中国人工肩关节置换术加速康复围手术期管理策略专家共识

2021-07-07   文章来源:中华肩肘外科电子杂志 2021 年 5 月   作者:国家卫生健康委员会公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组,中国老年保健医学研究会老年骨与关节病分会专家组 点击量:94 我要说

加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS旨在通过多种方法对接受手术患者的医疗过程进行干预,降低手术创伤及由此造成的应激反应,减少并发症,改善预后,提高患者康复质量,缩短恢复时间并减少医疗费用。 ERAS理念已在人工髋和膝关节置换手术中广泛应用,并取得了良好效果。肩关节外科在国内起步与发展较晚,肩关节疾病需要行人工肩关节置换术的病例相对较少。随着民众生活水平的提高,生活方式的变化,参与健身及运动的需求在不断提升。此外随着社会的老龄化,医疗保障体系的不断完善,国内肩关节置换手术的需求量必将相应增长。为了提高肩关节置换手术的安全性,降低围手术期风险,改善术后康复质量,优化围手术期管理,将ERAS理念应用于人工肩关节置换手术是十分必要和完全可行的。

一、术前患者教育

良好的术前教育能加深患者对治疗过程及可能达到的预期效果的认识,增强自我管理和提升康复训练的积极性。推荐:1术前戒烟、戒酒;(2指导饮食;3)充分介绍手术目的、方法及预期效果、围手术期用药、并发症的预防及康复锻炼;(4护理、麻醉、康复、骨科等多学科综合教育和指导5适当的心理疏导,缓解紧张、焦虑、恐惧等负面情绪。

二、营养支持管理

充分的营养支持可减少术后并发症、促进愈合和功能恢复、缩短住院时间。术前应用营养风险评分2002nutritional risk screening 2002, NRS2002)进行全面的营养评估,存在下述任一情况时表示存在严重营养风险:(1)6个月内体重下降10%~15%;(2)BMI<18.5 kg/m2;(3NRS>5;(4)术前血清白蛋白<30 g/L。推荐10~14d的营养支持,首选肠内营养,当口服摄入能量低于机体所需的50% 时,可肠内、外联合营养支持。

三、术前肠道准备

术前肠道准备可能导致脱水、电解质紊乱,尤其是老年患者。术前不推荐常规肠道准备。

四、术前禁食、禁水

缩短术前禁食有利于减少患者不良反应和术后并发症。ERAS协会指南推荐麻醉诱导2h6h分别禁食液体和固体食物,麻醉诱导2h前可口服无渣饮品,至少含有45g碳水化合物, 有利于提高胰岛素敏感性。

五、围手术期镇静及睡眠管理

焦虑状态会增加手术的危险性。术前加强知情沟通、安定情绪、增加安全感,必要时联合应用短效镇静药可有效缓解焦虑。对于围手术期失眠者,应根据患者个体情况,给予适当的药物或物理疗法改善睡眠。可参照《中国髋、膝关节置换术加速康复——围手术期疼痛与睡眠管理专家共识》中围手术期患者失眠用药原则进行治疗。

六、术前预康复锻炼

术前锻炼能减轻关节置换术后疼痛,改善关节活动范围。术前应根据患者肩关节活动及功能状态制定个体化方案,进行康复活动教育和预康复锻炼,使患者熟悉术后锻炼计划及动作,提升术后康复锻炼的依从性,提高康复质量。

七、术前访视与评估

术前全面评估患者一般状况、营养状态、认知水平、心肺功能及基础疾病等,将患者调整至最佳状态,减少围手术期严重并发症的发生。建议结合患者既往病史、拟采用的手术方式,制定合适的麻醉方案;针对患者个体情况制定预案;使用美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologistsASA)制定的ASA分级标准进行围手术期整体风险分层。

八、麻醉方法的选择及管理

肩关节置换术的麻醉方法主要包括全身麻醉、局部麻醉和神经丛阻滞,以及三种麻醉的联合应用。全麻联合神经阻滞可以获得更好的镇痛效果,提高患者术中的安全性,减少术后阿片类药物的使用。正确的麻醉选择与良好的麻醉管理能降低并发症的发生率。

九、围手术期手术部位感染的预防

假体周围感染是肩关节置换术后的严重并发症。感染的危险因素有:既往肩关节手术史、年龄、男性、肥胖、糖尿病、放射治疗、淋巴水肿、激素治疗、其他恶性疾病等。最常见的致病菌为痤疮棒状杆菌、金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。推荐:必要时术前及时备皮,可选用洗必泰擦洗。术中U型单隔离术区、碘伏术野皮肤灭菌、切皮后更换手术刀行深层组织切割、隔离膜保护切口、关闭切口前生理盐水冲洗术野等。根据国卫办医发43号附件《抗菌药物临床应用指导原则》(2015版)选择和使用抗生素。

十、微创手术理念

将微创操作理念贯穿于手术全程,不盲目追求形式上的小切口。术者应熟悉局部解剖,从组织间隙入路,提高操作的精确性,缩短手术时间,减轻手术创伤。根据术者的经验和熟练程度,结合患者具体情况,选择合适的手术入路与操作方法。

十一、伤口管理

肩关节置换术后伤口并发症的发生率高达3% 左右。常见的伤口并发症包括渗液、瘀斑、血肿、伤口裂开、伤口感染、瘢痕形成等。危险因素包括合并糖尿病、营养不良、高龄、免疫力下降、长期吸烟、肥胖、肱骨近端骨折、手术时间过长、手术操作过度损伤、术后应用抗凝药物等。术中应重视保护周围软组织,坚持微创技术。根据患者软组织情况,针对不同组织选择合适的缝合方法,术后定期观察伤口情况并及时处理

十二、优化伤口引流管应用

肩关节置换术后放置或不放置引流管对于术后血色素水平、输血量、术后并发症、住院总花费等均无显著性差异。但放置引流管可能会增加患者心理负担,影响患者术后早期活动,并有脱落风险。不建议常规放置伤口引流管。如果手术复杂,创面渗血明显,可根据具体情况放置引流管,应在出血趋于停止时尽早拔除引流管。

十三、优化导尿管应用

术后使用自控式镇痛泵、患者年龄70 岁、手术时间过长、存在前列腺增生等都是发生尿潴留的危险因素,留置尿管可以缓解肩关节置换术后尿潴留,但留置时间过长会增加尿路感染、降低患者舒适度。准确识别尿潴留相关危险因素,根据个体情况选择是否留置导尿管,留置时间建议不超过24h

十四、围手术期血液管理

文献报道肩关节置换手术围手术期输血率为3.9%~51%,反肩关节置换手术患者输血可能性更。增高输血率的危险因素包括:高血压、心脑血管事件病史、营养不良、贫血、合并出凝血功能障碍及血容量不足等。另外手术难度大、手术时间长、术前准备不充分、病因为类风湿性关节炎等均显著增加术中、术后输血的可能性。

(一)术前血液管理

纠正贫血及凝血功能异常,对于高危人群术前备血。

(二)术中血液管理

术中使用氨甲环酸(tranexamic acid, TXA)能显著降低术中出血量、术后引流量及输血风险,且不增加围手术期并发症的发生率。肩关节置换术中推荐静脉使用TXA或联合局部关节腔注射TXA。静脉使用方法为:单次TXA2g+0.9% 生理盐水100ml在切皮前60min内静点,或第一TXA1g+0.9%生理盐水100ml在切皮前静点,关闭切口时给予第二组TXA1g+0.9%生理盐水100ml静点;局部使用方法为TXA2g+0.9%生理盐水50ml关节腔内注射

(三)术后血液管理

术后3个月内静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)发生率低于1%,而术后使用抗凝药物可能增加伤口并发症发生率及术后6个月内翻修率。不建议术后常规使用抗凝药物,VTE高风险患者建议物理预防联合使用抗凝药物。对于VTE高风险患者,如高龄、术前有血栓病史、接受翻修术,再住院患者需要密切监测凝血指标及上下肢静脉超声。

十五、围手术期疼痛管理

有效的镇痛策略包括生理和心理两个方面。联合不同镇痛方式和不同镇痛药物可以提高镇痛效果,减少药物使用量和不良反应。

(一)术前疼痛管理

术前焦虑、抑郁影响术后恢复,而疼痛会加重焦虑、抑郁。通过术前疏导和适当的药物治疗,纠正抑郁,缓解术前疼痛,并减少术后镇痛药物的使用。推荐:术前向患者详细介绍治疗流程和镇痛方案,缓解焦虑。术前疼痛明显的患者,可选用对乙酰氨基酚或其他非甾体类抗炎药物;术前焦虑和睡眠障碍的患者,可给予抗焦虑药物和镇静催眠药物。

(二)术中疼痛管理

区域神经阻滞可以有效控制患者术中的疼痛,主要包括肌间沟臂丛神经阻滞、肩胛上神经阻滞和锁骨上神经阻滞等。手术切口周围注射布比卡因脂质体可以取得不亚于肌间沟臂丛神经阻滞的镇痛效果。推荐:(1)采用多模式镇痛,包括:肌间沟臂丛神经阻滞;(2)手术切口周围注射局麻药物,如布比卡因脂质体;(3)选择性COX-2抑制剂静脉注射或肌肉注射。

(三)术后疼痛管理

术后镇痛措施包括局部冰敷、非甾体类抗炎药、自控式镇痛泵和镇静催眠类药物等,应该根据患者疼痛程度和对疼痛的耐受程度,采用多模式联合或程序镇痛。推荐:(1)住院期间镇痛方式:① 患肩冰敷;②非甾体类抗炎药物:洛索洛芬钠、塞来昔布(口服制剂)、氟比洛芬酯、帕瑞昔布钠(注射制剂③弱阿片类药物:疼痛较严重时可加用曲马多、羟考酮等弱阿片类止痛药;④患者自控镇痛泵:根据情况选用;⑤镇静催眠类药物:焦虑抑郁、睡眠障碍的患者可以使用地西泮、艾司唑仑等。(2)出院后镇痛方式:口服药物为主,首选非甾体类抗炎药,可根据情况辅以弱阿片类药物或镇静催眠类药物。

十六、术后恶心呕吐预防

术后恶心呕吐是手术和麻醉后常见并发症,强烈的呕吐会导致脱水、电解质失衡、伤口裂开、误吸和延迟出院等情况的发生。常用药物:氟哌利多、地塞米松和昂丹司琼等,可预防和治疗术后恶心呕吐,并重视呕吐的临床护理。

十七、术后饮食恢复

术后禁食时间延长与并发症的发生率增加有关,术后患者尽早恢复经口进食,促进胃肠功能恢复、减少术后感染。术后4h逐渐恢复饮水,24h恢复常规进食,逐渐增加摄入量。经口摄入不足时,可辅助肠内营养。

十八、术后康复锻炼

肩关节置换术后均需进行功能康复锻炼。康复锻炼应尽可能遵循个体化原则,根据病因、手术方式、术中情况、假体类型、患者骨质量及软组织条件等因素进行评估,手术医师、康复治疗师及患者应紧密联系,充分沟通,制订具体可行的康复方案并在康复过程中监测与适时调整,以期达到良好的临床疗效。

(一)解剖型肩关节置换术后功能康复锻炼

第一阶段:术后0~6周,术后应使用悬吊带(可加用外展枕)或其他制动器材4~6周 ;多数患者在术后早期即可开始被动活动和物理治疗,注意限制外旋,避免内旋后伸动作;行肱骨小结节截骨者外旋至30° 是安全的,行肩胛下肌肌腱切断或剥离者对于外旋限制应更为严格。被动上举至120° 一般是安全的,根据具体情况进行限制;允许主动屈伸肘关节、腕关节及手部。提倡屈腰位患臂前后及左右摆动的钟摆样运动练习。

第二阶段:术后7~12周,可去除悬吊带或制动器材,并逐步开始抗阻力训练。肩关节外旋角度可逐步增加至60°。可以逐步开始内旋活动练习。可以开展对抗上肢自身重力的主动活动范围练习。

第三阶段:术后12周以后,在患者能够忍受的情况下,尽可能恢复肩关节各个方向的活动范围。肩关节活动范围及功能一般在术后6个月获得最大程度改善,力量增强改善可持续至术后2年。

(二)反式全肩关节置换术后功能康复锻炼

第一阶段:术后0~6周,术后早期逐步开展肩关节被动活动范围练习,翻修手术患者应延长早期肩关节制动时间,至术后3~6周再开始肩关节被动运动康复锻炼。被动前屈上举范围可逐步练至120°。可开展肘、腕、手部的轻微抗阻力练习。

第二阶段:术后7~12周,逐步过渡至有辅助的主动活动练习,直至患者肩关节完全主动运动。可开始轻柔的肩关节内、外旋活动,术后8周开始进行肩胛骨周围肌群以及三角肌的无痛性等张力量练习。进一步加强肘、腕、手部的功能练习。可以开始使用患肢手部辅助进餐及一些轻微的日常活动。

第三阶段:术后13~16周,继续巩固先前阶段的各项康复锻炼内容,可开始进行轻柔的前屈上举抗阻运动练习。

第四阶段:居家锻炼期(术后4个月以后),这一阶段患者主要居家继续康复训练,每周3~4次, 增强肌肉力量。根据先前阶段功能康复锻炼达到的程度,定期在手术医师及康复治疗师的评估及建议下,逐步恢复日常功能及娱乐活动。

十九、出院后及随访管理

患者出院后应遵医嘱,按照制定的康复计划进行必要的、适时的制动休息及功能康复锻炼。根据需求口服镇痛药或镇静催眠药。术后定期随访并根据康复评估情况逐渐延长随访间隔时间。

专家组成员

薛庆云 北京医院骨科;国家老年医学中心;中国医学科学院老年医学研究院

张耀南 北京医院骨科;国家老年医学中心;中国医学科学院老年医学研究院

曹国平 浙江省杭州市萧山区中医院骨科

曹   新疆医科大学第一附属医院骨科

陈世益 复旦大学运动医学中心;复旦大学附属华山医院运动医学与关节镜外科

崔国庆 北京大学第三医院运动医学研究所

丁   上海市第六人民医院骨科

东靖明 天津市天津医院骨科

冯   浙江大学医学院附属第二医院骨科

付中国 北京大学人民医院创伤骨科

姜春岩 北京积水潭医院运动医学科

孙鲁宁 江苏省中医院骨科

唐康来 陆军军医大学第一附属医院骨科

王   上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科

向   四川省骨科医院上肢科

李众利 中国人民解放军总医院第一医学中心骨科

章军辉 浙江省宁波市第六医院关节外科

赵立连 佛山市中医院运动医学科

黄公怡 北京医院骨科;国家老年医学中心;中国医学科学院老年医学研究院

李国平 国家体育总局运动医学研究所;体育医院运动创伤外科

裴福兴 四川大学华西医院骨科

撰稿组成员

石磊王飞赵懋宇刘军川,李文金,徐文南 北京医院骨科国家老年医学中心中国医学科学院老年医学研究院

参考文献:略

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