摘要

临床诊疗中将巨大肩袖撕裂分为可修复性和不可修复性撕裂。不可修复性巨大肩袖撕裂患者的症状更严重，对功能的影响更大。目前不可修复性巨大肩袖撕裂的治疗主要包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗包括物理治疗、康复锻炼、非甾体类抗炎药治疗等。手术治疗方式较多，关节镜下清理术及肱二头肌长头肌腱切断术可有效缓解患者的疼痛症状，肩袖部分修复术较单纯清理术对恢复肩关节功能更具优势，上关节囊重建术和肌腱转位术疗效显著，肩峰下假体植入术也是一种可行方案，但仍需研究证实其远期效果。该文对不可修复性巨大肩袖撕裂治疗进展作一综述。

关键词：肩袖撕裂；肩关节；治疗

巨大肩袖撕裂是运动医学专科医生面对的严峻挑战之一，其治疗方案仍存在争议。年轻患者急性创伤性肩袖撕裂首选手术治疗。对于无法用标准方法修复的慢性退行性巨大肩袖撕裂，其治疗选择受到众多学者关注。相对于小的肩袖撕裂，这些“无法修复”的巨大肩袖撕裂修复后再撕裂率更高。有文献报道，巨大肩袖损伤治疗失败率高达40％。本文对不可修复性巨大肩袖撕裂治疗进展作一综述。

1.不可修复性巨大肩袖撕裂定义

Cofield等将巨大肩袖撕裂描述为前后方向或内外方向大于5cm的撕裂。也有学者认为，2个及以上的肩袖肌腱撕裂才能称为巨大肩袖撕裂。同时，根据病程缓急巨大肩袖撕裂又可分为急性撕裂、慢性撕裂、慢性撕裂急性发作等。巨大肩袖撕裂多数为慢性撕裂，且通常伴有肩袖回缩、肌肉萎缩和脂肪浸润等。

目前对于不可修复性巨大肩袖撕裂的定义仍无统一标准，Woodmass等认为其应具有以下特征：

①Goutallier分级为３～４级；②Patte分级≥Ⅱ级；③肌腱长度＜15mm；④切线征阳性；⑤曾行肩袖修复手术失败。Kim等分析105例行关节镜手术的巨大肩袖撕裂患者术前6个月的MRI检查结果发现，肩袖的可修复性与患者冈上肌及冈下肌的脂肪浸润、切线征和Patte分级相关，而与肩胛下肌和小圆肌是否存在脂肪浸润无关，并认为单独以切线征或Patte分级预测巨大肩袖撕裂的可修复性，其准确性较低。在单变量影响因素中，冈下肌脂肪浸润对肩袖可修复性的预测最有效，而组合因素中，Goutallier分级与Patte分级的组合预测效果最好。

2.巨大肩袖撕裂生物力学及病理改变

2.1 肩袖力偶平衡机制

正常肩关节活动时，盂肱关节的力学平衡由三角肌和肩袖肌群（冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌）维持。肩袖的力偶平衡主要分为两组：冠状面力偶平衡和水平面力偶平衡。冠状面力偶平衡是三角肌与冈上肌之间的平衡，当肩关节在三角肌作用下外展时，冈上肌的作用是将肱骨头压向肩胛盂，防止肱骨头上移。水平面力偶平衡由肩胛下肌和冈下肌控制，其在水平面将肱骨头压向肩胛盂，以维持肱骨头的正常位置。

2.2 巨大肩袖撕裂病理变化

Goutallier根据CT图像发现，肩袖损伤通常伴随周围组织的脂肪浸润，根据脂肪浸润程度可分为５期：０期为正常肌肉（无脂肪）；Ⅰ期为肌肉中有脂肪条纹；Ⅱ期为肌肉多于脂肪；Ⅲ期为肌肉与脂肪等量；Ⅳ期为肌肉少于脂肪。当脂肪浸润程度较高（即脂肪多于肌肉）时，可使肌肉功能丧失，其严重度与脂肪浸润程度相关。此外，巨大肩袖损伤时肩袖的回缩、粘连、纤维化和萎缩也会导致肩袖功能丧失。肩袖严重回缩还可牵拉损伤肩胛上神经，加重肩袖萎缩与脂肪浸润等，并发展形成恶性循环。与肩袖中小撕裂相比，不可修复性巨大肩袖撕裂不仅存在明显的肩袖肌肉萎缩和脂肪浸润，还可能伴有明显的肱骨头上移和肩－肱间隙变小，且撕裂肌腱回缩后，可形成更严重的粘连和瘢痕纤维化。因此，对于不可修复性巨大肩袖撕裂损伤，即使在广泛松解后进行修复，其难度也很大，且修复后仍存在修补张力高的问题，再撕裂率也增高。

3.不可修复性巨大肩袖撕裂治疗

对于不可修复性巨大肩袖撕裂的治疗，目前仍缺乏统一意见。通常先采用非手术治疗，当非手术治疗无效时，依据Goutallier分级、Patte分级、肌腱长度、切线征进行评估，选择可修复性撕裂手术或不可修复性撕裂手术２种方案。

3.1 非手术治疗

非手术治疗包括物理治疗、康复锻炼、非甾体类抗炎药治疗及关节腔注射透明质酸或糖皮质激素治疗等。Yoon等对108例不可修复性巨大肩袖撕裂患者进行研究，根据肩胛下肌是否完整和小圆肌是否肥大将患者分组，经40个月随访发现，采用非手术治疗的患者约半数治疗失败，其中肩胛下肌腱完整和有小圆肌代偿性轻度肥大的患者，非手术治疗失败率和中转手术率均更低。而Agout等的前瞻性多中心研究发现，采用非手术治疗可明显改善无法修复性巨大肩袖撕裂患者的功能，这种改善发生于治疗的前６个月，６个月后仍无改善或改善不足的患者可考虑手术治疗。

选择非手术治疗时需要综合考虑以下因素：年龄，肩袖撕裂程度，肩袖力偶平衡是否被破坏，术前是否有明显的肌肉萎缩、肌腱回缩和脂肪浸润，是否存在严重关节炎，以及对肩关节功能的要求。如经过３～６个月及以上的非手术治疗，患者症状无明显改善，且对肩关节功能有一定要求，则可进行手术治疗。

3.2 手术治疗

根据患者是否存在疼痛症状，肩部的活动范围、肌腱力量和上举角度，是否存在假性麻痹，手术治疗可分为关节镜下清理术、肱二头肌腱固定术、肩胛上神经松解术、肩袖部分修复术、上关节囊重建术、背阔肌转位术、下斜方肌转位术、肩峰下假体植入术、反式肩关节置换术。

3.2.1 关节镜下清理术及肱二头肌长头肌腱切断或固定术

关节镜下清理术是不可修复性巨大肩袖撕裂的一种手术选择，医生可选择同时进行肩峰下囊切除术、肩峰成形术、肩峰下减压术、肱二头肌肌腱切断或固定术，通过切除肩峰下囊、肩峰成形、肩峰下减压、切断肱二头肌肌腱或固定来缓解疼痛。有研究发现，尽管尚无证据表明关节镜下清理术优于其他治疗方法，但对以疼痛为主诉的患者，这种手术方案显示出良好的效果。

Alidousti等的研究表明，在没有肩袖的情况下，肱二头肌肌腱可能起到下压肱骨头的作用。因此，在大多数肩袖撕裂患者中，手术切断肱二头肌长头肌腱可能导致肱骨头近端移位，并导致与巨大肩袖撕裂症状相关的疼痛。对于切断还是固定肱二头肌肌腱，目前尚未达成共识。有研究发现，对于巨大肩袖撕裂所致的肱二头肌长头肌肌腱病，切断或固定肌腱的效果相同，但切断肌腱手术时间更短，疼痛缓解更快。

3.2.2 肩胛上神经松解术

肩袖撕裂可导致棘突切口处神经向内侧平移3.5cm，随后被卡住，从而易导致肩胛上神经病变。Tsikouris等对肩袖撕裂的过顶类项目运动员进行关节镜下肩胛上神经松解术治疗，并与不行神经松解的治疗进行比较，发现肩胛上神经松解术效果更好，治疗后患者美国加州大学肩关节评分（UCLA）改善更明显，运动恢复率更高。但有学者进行的回顾性研究发现，行联合与不联合肩胛上神经松解术治疗的肩袖撕裂患者术后UCLA评分、疼痛视觉模拟评分、主动屈曲角度、外旋角度、再撕裂率、冈上肌和冈下肌脂肪浸润评分均无显著性差异，认为这可能由于肩胛上神经严重损伤而对神经松解无反应，或通过肩袖修复使肩胛上神经已获松解。不过该研究存在一定局限性，包括为非随机化回顾性分析研究、样本量较小、修复技术不规范等。

3.2.3 肩袖部分修复术

随着对肩袖撕裂病理改变及愈合过程的进一步理解，多数学者认为关节镜下完全修复巨大肩袖撕裂使肩袖回到足印区是最佳方案。但是，当存在撕裂肌腱收缩时，完全修复肩袖不适用，此时可进行部分修复，目的是通过恢复肩袖的力偶平衡将无功能的肩袖撕裂转变为有功能性。有学者对肩关节镜下肩袖部分修复术治疗不可修复性巨大肩袖撕裂的效果进行研究，发现其临床和功能主观评分以及肌力均较术前明显改善，术后影像学评估显示部分修复的结构失败率为48.9％，再手术率为2.9％，认为对于不能完全修复的巨大肩袖撕裂，关节镜下部分修复是安全有效的替代治疗方法，但仍需开展高质量研究来进一步证实。Cavalier等对不同治疗方案治疗巨大肩袖撕裂的临床结果进行研究，发现与单独的关节镜下肱二头肌长头腱切开或固定术以及关节镜背阔肌转位术相比，肩袖部分修复术能获得更好的结果。

3.2.4 上关节囊重建术

Mihata等采用关节镜下自体阔筋膜移植重建上关节囊治疗不可修复性巨大肩袖撕裂，结果显示术后患者上举及外展时肩关节疼痛、功能和活动范围均有明显改善。随着手术技术的发展，采用同种异体真皮移植进行上关节囊重建也被应用于治疗中。上关节囊重建通过对肱骨头提供生物性约束，使其保持正常位置，同时移植物可以在早期愈合过程中充当生物支架，缩短上关节囊距离，降低修复时的张力。Woodmass等对34例接受同种异体真皮移植重建上关节囊的患者进行回顾性研究，发现由于持续性疼痛发生率高，功能差，导致65％的患者治疗失败；进一步分析发现，这可能与患者性别（女性）、冈下肌Goutallier分级增高及手术实施例数少有关。Jordan等对9例采用上关节囊重建术治疗不可修复性巨大肩袖撕裂的患者进行研究，其中５例采用自体阔筋膜移植，4例采用同种异体真皮移植，结果显示上关节囊重建术为有效治疗方法，所有患者治疗后功能均得到显著改善，平均肩峰肱骨距离均获保留甚至增加。

3.2.5 背阔肌转位术

背阔肌的主要作用是使肱骨旋后及内收，其有33.9cm潜在偏移量，适合转移。背阔肌转位术可用于关节间隙正常而由无法修复的后上肩袖缺损造成顽固性疼痛的患者。肌腱转移的作用是恢复关节力偶和肩部正常运动，背阔肌转位可恢复冈下肌和小圆肌的后方力偶，转位的背阔肌还起到下压肱骨头的作用。 Galasso等对18例行背阔肌转位术的不可修复性肩袖撕裂患者与健康者进行对照研究，通过分析肩关节活动度、肩肱节律等发现，背阔肌转位术虽不能使患者肩关节运动正常化，但仍可获得与健侧相似的肩关节功能和活动度。Moursy等对79例不可修复性巨大肩袖撕裂患者行背阔肌转位术并随访10年，发现背阔肌转位术是可靠的治疗方案，患者中期临床效果良好。肩胛下肌撕裂、小圆肌功能受损、二次手术等可能导致手术效果不佳，而肩峰肱骨距离、患者性别、撕裂原因、术前是否存在外旋滞后征、之前的手术方式等则不会影响总的临床效果，年龄对疗效的影响尚有争议。Sidler-Maier等报道了经脱细胞同种异体真皮移植强化的改良背阔肌转位术的治疗结果，认为对于既往肩袖修复失败及肩胛下肌腱缺损的患者，采用该术式是合理选择。一项Meta分析研究表明，背阔肌转位术可能是年轻患者的最佳选择。

3.2.6 下斜方肌转位术

下斜方肌转位术原为恢复瘫痪肩关节外旋功能的治疗方案，目前已成为不可修复性巨大肩袖撕裂的治疗方法之一。Stoll等研究发现，对于下斜方肌转位术，完整或可修复的肩胛下撕裂是治疗成功的首要条件，下斜方肌需同相转移以便于康复，识别下斜方肌下缘是切取的关键，认为迄今还没有研究表明背阔肌转位术与下斜方肌转位术何种方式为优，而下斜方肌转位术更有利于肩关节外旋受限的患者。一项随机对照研究发现，对不可修复性巨大肩袖撕裂且后上功能不全的患者，下斜方肌转位术是首选方法；而对于前上功能不全的患者，背阔肌转位术为首选。

3.2.7 肩峰下假体植入术

2012年，有学者报道了治疗不可修复性巨大肩袖撕裂的新外科技术，他们将可生物降解的气囊间隔装置植入患者肩峰与肱骨头之间，该装置的优点是可减少肩峰下摩擦，并在动态运动中压低肱骨头，从而有助于恢复肩关节的力偶。近年，可生物降解的肩峰下假体引起广泛关注。该假体由共聚物Ｌ-乳酸-co-ε-己内酯制成，可在12个月内降解。一项系统综述研究显示，不可修复性巨大肩袖撕裂患者接受肩峰下假体植入治疗后，在２～３年随访中获得满意结果，且并发症发生率低。Piekaar等的前瞻性研究对气囊间隔物植入患者术后３年的临床结果进行评估，发现采用关节镜下可降解球囊间隔物置入肩峰下间隙是安全的微创性介入治疗方法，患者术后疼痛明显减轻，功能性日常活动明显改善，并可维持到器械退化后。然而另一项研究显示，肩峰下假体植入术与其他方法治疗不可修复性巨大肩袖撕裂结果并无差异；但由于其他方法的再撕裂率较高，再撕裂后功能结果差，故肩峰下假体植入术仍是可行选择。一项系统综述研究表明，短期随访结果显示肩峰下假体植入术是技术简单的微创方法，患者可获得良好的临床结果。Singh等进行的生物力学研究表明，肩峰下气囊间隔物充气至25ml时，对下压肱骨头、恢复盂肱关节位置最有效。一项纳入261例不可修复性巨大肩袖撕裂患者的Meta分析研究显示，对采用肩峰下假体植入术治疗的患者术后随访３个月～３年，疗效满意，但其长期效果还需进一步的研究来证实。

3.2.8 反式肩关节置换术

对于不可修复性巨大肩袖撕裂和肩袖撕裂关节病患者，反式肩关节置换术被认为可改善其生活质量，恢复无痛的活动范围，恢复肩部功能和力量。反式肩关节置换术通过下压肱骨头及调节肩关节旋转中心来改善三角肌杠杆，以补充肩袖撕裂的缺陷。一项系统综述研究显示，反式肩关节置换术可恢复患者的无痛活动范围，改善肩部功能；其最常见并发症是异位骨化，约7.3％的患者需要进行翻修术。

4.结语

目前不可修复性巨大肩袖撕裂的治疗方案选择仍存在争议。关节镜下清理术、肱二头肌长头肌腱切断或固定术对以疼痛为主诉的患者显示出良好效果。肩袖部分修复术可恢复肩袖的力偶平衡，改善一些患者的功能。肩胛上神经松解术仍存在争议。上关节囊重建术、肌腱转位术、肩峰下假体植入术均为有效治疗方案。反式肩关节置换术可用于不可修复性巨大肩袖撕裂及肩袖撕裂关节病的患者。

参考文献：略