肱骨近端骨折是常见的老年骨质松性骨折，目前手术方式主要为髓内或髓外固定，其中以PHILOS为代表的板钉固定最为常用。一且出现内固定失败，肩关节置换术将用于翻修治疗。现有观点认为，反肩置换治疗肱骨骨折后遗症优于肱骨头置换。本期《图说肩肘》将通过图文并茂的形式向读者解说反肩置换术在肱骨近端骨折内固定失败后翻修手术中的应用。

一、肱骨近端骨折常见的内固定并发症

肱骨近端骨折内固定术后整体并发症发生率为30％。其中，常见的并发症主要有螺钉切出/穿透关节面、肱骨头内翻畸形、肱骨头缺血坏死、髓内钉移位、骨折不愈合、内固定断裂等(图1～3)。

图1 骨近端骨折术后不愈合、肱骨头内翻

图2 肱骨近端骨折术后肱骨头缺血性坏死、骨吸收

图3 肱骨近端骨折逝内钉内固定术后内固定移位

二、肱骨近端骨折易被忽视但易出问题的骨折情况

这些骨折特点主要包括肱骨近端骨折内皮质损伤、肱骨近端骨折大结节损伤严重、肱骨近端骨折骨质疏松、低位外科颈骨折以及肱骨近端血供损伤等(图4)

图4 肱骨近端内皮质及大结节损伤情况

（一）病例1

患者男性，56岁，车祸伤3h入院，诊断为右肱骨近端骨折，Neer分型为四部分骨折，同时该患者合并有肩胛盂骨折(图5～6)。考虑患者较为年轻，决定采用板钉固定(图7～8)。

图5 左肱骨近端骨折(Neer分型为四部分骨折)

图6 术前手绘设计图，分析骨折损伤情况

图7 术前手绘设计图，计划采用板钉固定肱骨近端，同时用空心钉及锚钉修复肩胛盂

图8 术后X线片示右肱骨近端骨折复位满意，内固定位置良好

该例手术采用胸大肌三角肌间入路，手术复位过程复杂，结果固定复位满意，但术后4个月复查X线片时发现肱骨头缺血坏死，肱骨头及大、小结节均吸收(图9～10)。

图9 肩关节前后位X线片示肱骨头缺血坏死，肱骨头及大、小结节吸收

本例提示肱骨近端骨折手术设计时要考虑骨折类型对血供的影响再决定治疗方式的选择（图10）。

图10 手绘设计图分析肱骨近端骨折治疗方式的选择因素

（二）病例2（青海医科大学附院创伤骨科曹志强提供）

该例患者为65岁肱骨近端骨折术后患者，肩关节功能严重受损（图11～13）。

图11 肩关节Ｘ线片示肱骨近端骨折术后肱骨大、小结节吸收

图12 手绘图示肱骨近端骨折术后大、小结节缺失

图13 患者右肩关节功能严重受限

患者右肩关节疼痛严重，功能受限，术前评估及分析后决定行翻修手术，即取出内固定后一期行反肩置换手术。术中显露后发现右肱骨近端大结节吸收缺损，肩袖巨大撕裂（图14）。

图14 右肱骨近端内固定取出术后大结节坏死吸收，肩袖巨大撕裂且无法重建

首先处理肱骨近端，在导向器下截掉残存肱骨头，开髓后选择好后倾角度为20°，骨锉扩大髓腔，待安装假体柄（图15）。

图15 肱骨近端截骨后扩髓

因关节盂面部分陈旧骨折，骨质不规则且坏死，无法辨认关节面，所以判断关节盂侧假体基座中心轴存在困难，术中采用手指触摸方式确定导针进针方向（图16）。

图16 用手触摸确定肩胛盂关节面，确定导针进针方向

进导向钉位置满意，应用关节盂软骨面骨锉进行盂面处理，直至出现能够与假体生物型结构长合的有血运骨组织面。沿导针方向安装盂假体基座并打实，拧入螺钉后实现牢固固定。安装肱骨头假体，应用辅助器将其与盂假体基座打紧。确定好假体柄的后倾角度为20°～30°，打入生物型假体柄。选择合理的肱骨侧关节盂盘厚度，张力衡量以刚好徒手不能脱位、联合肌腱静止状态下张力适度为限。见图17～21。

图17 采用骨锉处理肩胛盂关节面

图18 打入盂假体基座，拧入螺钉并获得满意强度的假体固定

图19 将肱骨头假体安装在盂假体基座上，应用辅助器打紧

图20 确定好后倾角20°和合适高度后，打入生物型假体

图21 选择厚度合适的肱骨侧关节盂盘并安装

术后肩关节前后位Ｘ线片示右肩关节假体位置良好（图22）。

图22 术后肩关节Ｘ线片示右肩关节假体位置良好

肱骨近端骨折内固定术后并发症可导致肩关节功能严重受限，影响患者的日常生活。并发症中肱骨头畸形愈合与缺血性坏死发生率较高。翻修处理以假体置换为重要手段，这也是近年来肱骨近端假体临床应用快速发展的原因之一。

参考文献：略