桡骨远端关节内骨折很常见。与其他关节内骨折处理原则类似，解剖复位及坚强固定有利于早期活动。功能恢复情况有赖于腕关节重建的质量：关节面的平整、掌倾角、桡骨长度及宽度的恢复。当然，亦需要根据患者自身及骨折分型进行个性化处理。

清楚了解骨折分型有助于提高疗效、降低风险。AO Müller（图1A）以及OTA（图1B）是较为常用的分型方法。对于年轻的、功能要求较高的患者，目前认为切开复位内固定（ORIF）是AO 23B型及C型损伤最好的处理方式。

目前，钢板是内固定的首选，钢板置于掌侧还是背侧尚存争议。锁定钢板的出现，拓展了钢板内固定的应用范围。锁定钢板能在对侧进行角度稳定构建，逐步取代了传统钢板解剖塑形在粉碎一侧进行支撑。这使得医生可以从更安全的软组织区域进行手术。

处理23C型损伤时，对于软组织的安全性，掌侧入路明显优于背侧入路。不过背侧入路可以直视关节面，直视下处理关节内分离移位是更好的选择。因为这可以取得优于掌侧入路非直视下操作更好的复位效果。然而，仍需考虑骨折的稳定性。对腕关节背侧解剖及生物力学的进一步了解，导致了对钢板设计的改良，从而设计出低切迹解剖塑形钢板以减轻伸肌肌腱类的发生。

图1A 桡骨远端Barton骨折分型（AO 23B2），改良AO Müller长骨骨折分型

图1B 桡骨远端Barton骨折分型（OTA 23B2）。[改良自Journal of Orthopedic Trauma. 2007；21(Suppl 10): S19-S30]

适应证

桡骨远端关节内骨折伴背侧移位(伸直型骨折)，包括：1.背侧Barton骨折；2.背侧骨折不全脱位；3.骨折伴明显背侧粉碎。

术前计划

根据病情、骨折粉碎情况以及相关软组织损伤，延迟5～7天后进行最终内固定较稳妥。骨折可轻柔手法复位后掌托固定或者外固定支架临时固定。由于腕关节是非负重关节，且松质骨丰富，一般无需考虑骨折不愈合，患者恐惧的心理可帮助维持复位直至愈合。单钢板可能无法可靠地固定多处的小骨片，选用2块及以上钢板可保持预期的复位。可以使用自体髂骨移植或注射型骨替代物。1年内可谨慎考虑取出钢板。

器材

1. 手外科操作系统；

2. 2.4mm桡骨远端锁定系统；

3. 1mm克氏针；

4. 微型外固定架；

5. 注射型移植骨/自体松质骨；

6. 图像监控器。(术中透视)

麻醉

如需自体松质骨移植，可进行全身麻醉；人工骨移植，首选局部麻醉。上止血带前预防性使用抗生素。上臂止血带压力应高于收缩压125mmHg。完成关节内骨折复位后，可松开止血带以减轻水肿。肩关节外展90°，手掌向下。桥接外固定支架可用于严重粉碎、短缩明显或延迟10～12天行内固定手术的病例。它利用水肿组织的黏弹性，通过韧带整复术恢复长度，以降低手术难度。支架安放很关键：不能影响切开复位。近端钢针距离腕关节桡侧关节面至少10～12cm。

图2 皮肤切开

图3 第四伸肌间室上方打开伸肌支持带

沿第三掌骨中线延长线、距离腕关节3cm做一纵形切口，长约8～9cm。该入路较直接。切口可进一步延伸，打开背侧伸肌支持带，通过第四伸肌间室的基底暴露关节面——直达腕部。肌腱拉向两侧，横向切开背侧关节囊，以开放关节。随后肌腱袖基底锐性分离，以显露桡骨远端的宽度。

另做一切口进入第二伸肌间室，在直视下复位侧柱。从桡骨茎突上松解肱桡肌腱有助于内固定的植入，并可缓和茎突上肌肉的变形力。背侧入路显露过程中唯一有损伤风险的血管神经结构是桡神经浅支，在第二间室切开时应注意探查并保护。以月骨、舟骨为参照物，直视下复位关节面，并在尽可能的远端、软骨下骨打入1mm克氏针做临时固定。

上述过程中，每一步均需影像学指导。克氏针也可作为钢板远端放置的标志。侧柱首先复位，之后是背侧柱。从大骨块向小骨块逐步拼接是解决复位的最佳顺序。干骺端区域剩下的孔隙，如有需要可用自体骨或人工替代物进行填充。如此，可进一步加强结构的稳定性。然后放置选取好的钢板，在靠近骨折线处打入一枚非锁定皮质螺钉，将钢板固定在骨折近端。

侧柱钢板是解剖塑形的，应原装使用。背侧钢板则是直型的，远端需进行塑形。这可使远端锁定螺钉固定在软骨下骨，减少入透关节的风险。值得注意的是，目前的钢板设计，是钢板决定了锁定螺钉的方向而非术者。钢板需要支撑关节边缘的背侧，桥接干骺端分离。

钢板的位置非常重要，在放置时，需要多费些时间研究C臂影像。关节内骨片通过2.4mm锁定螺钉固定。锁定螺钉无需追求远端双侧皮质固定，需谨慎判断长度的大小。通过多个平面确认位置后拔出临时固定用克氏针。

固定的稳定性以及活动度可通过透视检查。如果之前未松开止血带，此时可以放松，进一步止血。背侧关节囊用3“0”Vicry可吸收线缝合。尽可能完成该步骤，覆盖内固定的骨膜袖可有效减少肌腱断裂的风险。锐性分离有助于保持组织足够的强度和长度，以实现可靠的吻合。

基底部修复完成后，伸肌腱重新归位，背侧伸肌支持带缝合2针。关闭支持带有助于防止伸肌拱起。这样缝合看似过紧，但随着水肿消退、进一步康复，功能会很快得以恢复。尼龙线间断缝合皮肤。背伸功能位掌托固定腕关节。掌托远端不应超过远端掌纹。

图4 桡侧指伸肌腱上背侧骨膜袖

图5 背侧骨膜锐性分离后

图6 术中见关节面

桥接外固定支架可作为掌托的替代。如果骨折片较小，伴有明显的粉碎，不用钢板固定可能是更谨慎的做法，因为无法达到坚强固定。

术后处理

止痛、抬高患肢以及腕关节冰敷很关键。剧烈疼痛造成神经敏感，并且会延迟肢体功能恢复。预防性止痛可使患者术后愿意早期活动手指，进而减轻粘连风险，提高肌腱伸缩功能。

需要注意的是，单纯摆动手指是不够的，夹板外手指的3个关节需要交替进行完全屈伸功能锻炼。手背皮肤松弛，术后常见明显肿胀，抬高患肢及主动手指活动有助于水肿消退。

2周拆线后，手腕间歇性活动，直至获得完好的主动活动功能。鼓励患者患手进行日常的活动，如刷牙、吃饭、梳头、系衬衫纽扣等，这有助于提高协调性及获得最佳的肌肉功能。一旦术后随访X线片提示骨折愈合，就可以开始进行抵抗阻力的锻炼，以恢复肌肉强度。

并发症

并发症分为损伤引起的或治疗相关的，急性或慢性的。内固定相关并发症是术后最常见的。闭合位于钢板上方的腱鞘床并非每次都可实现。钢板最初的或是骨折塌陷后的凸起均会增加肌腱炎的风险，该并发症可以是单纯的炎症，重则可造成肌腱断裂。对这些患者必须施行二次手术，取出内固定。这是背侧钢板显著的并发症，甚至在取出内固定早期仍会发生。而低切迹钢板则会增加断裂的风险。

文献综述

背侧入路更加直观，对关节面显露更完全，但背侧钢板应用仍有争议。早期内固定体积大，肌腱炎的发生率较高，令人无法接受。

Letsch等在2003年对桡骨远端骨折掌侧与背侧钢板对照研究进行了报道，该研究纳入了1987-1994年使用传统“T”型钢板的病例。对其中的伸直型损伤、背侧粉碎的病例进行了背侧支撑固定。研究结果不同于传统观点，甚至作者本人都出乎意料，但逐步成为主流观点。

1996年，Rikli及Regazzoni提出的三柱理论，加深了我们对病理解剖的理解以及损伤后影像学的认识。弹性低切迹内固定的发展，使得术者可根据骨折情况灵活使用。背侧2块小型钢板，较单个厚重的内固定，可实现更加坚固的固定。如能关闭内固定上方的骨膜袖，可减少肌腱炎的发生。关于这些新型低切迹钢板的报道，其伸肌腱炎甚至可忽略不计。

来源：《关节内骨折治疗精要》

译者：禹宝庆 张殿英 苏佳灿