从老虎伍兹的车祸看四肢骨折的临床救治

2021-03-01    点击量:333 我要说

2021年2月24日,知名高尔夫球选手老虎伍兹于23日遭遇严重车祸,其右腿的胫骨和腓骨都出现粉碎性骨折,需要植入钢板;脚部和脚踝的骨折则需要用针和螺丝固定。据报道,医生很快为伍兹进行手术治疗,目前神志清醒,此外他还需要处理腿部肌肉和软组织创伤问题,并进行康复治疗。

老虎伍兹(图片来源网络)

临床上车祸所致的四肢骨折及关节损伤并不少见,病情严重且多样外,因而必要的诊疗流程不容忽视,骨科医生在临床接诊中更要格外注意。

四肢骨折及关节损伤的诊疗流程

1.四肢骨折及关节的损伤在急诊患者中是常见多发病,病情的轻重程度差别很大。间接致命性损伤包括:开放性骨折伴大血管损伤所致的创伤失血性休克、肺栓塞。

2.四肢骨折及关节损伤的患者来诊后应立即检查生命体征(包括SpO2),最好进抢救室监护,并予吸氧、建静脉通路、术前准备。

3.排除是否合并直接致命性的重要解剖部位损伤:颅脑、胸部、腹部及骨盆。

4.根据周围软组织病理分为闭合性和开放性两类。

骨折端不和外界相通者称为闭合性骨折(closed fracture)。无其他软组织伤者为单纯闭合性骨折。合并神经、重要血管、肌腱损伤时称为复杂闭合性骨折。有时合并的软组织损伤比骨折本身的情况更为重要,多需与骨折同时进行处理,还需密切观察处理后的恢复情况。开放性骨折是骨折附近皮肤和软组织破裂,断端与外界相通。

5.所有四肢骨折及关节损伤的患者都应查心电图、血常规、血型、术前八项、血凝四项、D-二聚体、X线、CT等。

6.创伤失血性休克 

遵循控制及非控制性出血的“液体复苏”原则,尽早给予1∶1∶1血液制品,使收缩压在80~100mmHg。

7.骨折处理 

稳定性骨折,如无移位或嵌插时,仅需简单外固定。有移位的可采用手法整复,夹板或石膏外固定;不稳定性骨折为一般骨干的斜面、螺旋、多段、粉碎或缺损骨折。股骨干亦属该类。不稳定性骨折处理复杂,有的需牵引、有的需手术整复内固定等方法才能愈合。单纯开放性骨折必须在6~8小时内争取清创,转为闭合性骨折,然后根据稳定程度在骨折整复后,施行内固定或外固定。复杂开放性骨折处理十分困难,但首先应做到早期清创控制感染,再行骨折整复以及修复损伤的软组织。

8.如疑诊肺栓塞,应行CTPA(CT肺动脉成像)检查,并尽早开始抗凝治疗。

创伤急救的原则

按一定的顺序对创伤病人进行恰当的评估:

1.治疗威胁生命的创伤。

2.利用放射学技术确认有意义的创伤。

3.对创伤后病人状况的变化进行确认与及时反应。

4.启动早期创伤的处理。

创伤后死亡通常发生在3个时期:

第一个时期是创伤发生后几秒到几分钟之内。在这个创伤早期,通常是严重的脑或高位脊椎损伤,心脏、主动脉或其他大血管破裂。由于这些严重的创伤只有小部分病人能抢救成功,预防是减少这类创伤相关死亡的唯一办法。

第二个时期是创伤发生后几分钟到几小时。这个时期的死亡通常是由于硬膜下或硬膜外血肿,血胸,实质脏器的破裂(肝或脾),骨盆骨折,或其他伴随出血的创伤。快速的评估和解决这些问题是创伤后救治的“黄金时间”。

第三个时期发生在创伤后几天到几周。通常是由于脓毒血症和伴随的多脏器功能衰竭而导致死亡。

胫腓骨折的诊疗

胫腓骨的骨干骨折在全身骨折中最为多见,其中尤以胫骨骨折最多,胫腓骨骨干双骨折次之,腓骨干单独骨折最少见。多由直接暴力作用于小腿外前侧,如重物打击、踢伤、撞伤或车轮轧伤所造成。间接暴力,如由高处跌、扭伤或滑倒亦能引起。

直接暴力所致的骨折,以横断或短斜面为多,亦可为粉碎型。扭转伤所致之骨折多为螺旋或长斜面型。胫腓骨干双骨折以中下1/3交界处最多。直接暴力所致之骨折,两骨的骨折线多在同一水平,而间接暴力所致之骨折,腓骨的骨折线常较胫骨骨折线为高。骨折后常有成角和旋转畸形。在胫骨下1/3骨折,因局部血液循环不良,易发生迟缓愈合或不愈合的情况。

胫腓骨下端(踝部)骨折相当常见,一般都在踝部强烈的外转、外翻和内翻暴力作用下发生内踝或外踝关节,部分亦可见垂直暴力(高处跌下)作用下发生胫骨下端前缘与后缘骨折。骨折形态常为斜形或撕脱骨折,强大暴力亦可引起粉碎骨折,骨折线可通过关节面或并发踝关节半脱位。如不及时处理将会严重影响踝关节功能。

胫骨髁骨折相对少见,多因为高处坠落,容易漏诊。有时可合并有半月板的损伤。

值得注意的是,当小腿严重肿胀时,尤其是被轧压者,软组织的损伤往往可能较之骨折更加严重,十分容易出现挤压综合证或骨筋膜室综合征、脂肪栓塞的发生,另外其常合并有神经血管的并发症、腘动脉损伤、严重的感染等情况,从而导致截肢。胫骨骨折还是全身长骨骨折不愈合中最为常见的部位。

1.诊断

(1)明确外伤史。

(2)临床表现:①局部肿胀,有压痛,可触及骨摩擦;②肢体短缩、成角、足外旋畸形;③单纯腓骨骨折时可以行走,胫骨骨折时则不可行走;④常为开放性骨折,严重时出现假关节形成,伤口的情况以及是否有水肿、皮下捻发音等都应加以关注。

(3)X线片:应摄小腿前后和侧位片。

2.处理

胫腓骨干骨折

(1)院前处理:①轻柔牵拉及固定患肢;②止痛:在血液动力学稳定时可用;③简单地冲洗覆盖开放性伤口;④监测生命体征及神经血管的状态;⑤开放静脉输液通路。

(2)一般处理:①尽快完善常规的各项检查包括血型等。②请矫外科大夫会诊处理。

(3)处理开放性骨折:①彻底清创,不可为了闭合伤口而保留一些失活的和明显污染的组织,造成创口坏死和感染;②骨折断端根据不同类型选用内固定物;③闭合创口时皮肤应无张力,可作两侧减张切口,或后正中减张切口,然后缝合创口,局部转移皮瓣,远处带血管的皮瓣转移等处理;④复杂的开放骨折,常伴有软组织缺损,可请显微外科进行带血管蒂的皮瓣,或复合组织瓣移植,施行一期修复;⑤预防性予以破伤风抗毒素,如有感染应用抗生素。

(4)无移位胫腓骨骨折以及有移位的稳定型骨折,如横断或锯齿状骨折,闭合复位后可采用U形石膏夹或小夹板固定。无移位者固定6~8周,但负重宜在伤后10~12周后。

(5)有移位的长斜型或螺旋型骨折,为防止骨折端发生短缩畸形,可做跟骨牵引,同时小夹板固定3~4周,在对位满意时改用下肢石膏固定至愈合。

(6)切开复位内固定:对不稳定骨折手法行复位或外固定维持失败者,可行切开复位。用接骨板螺丝钉进行内固定,辅以外固定。对多段胫骨骨折仍可闭合复位,自胫骨结节处打入髓内钉固定。

孤立的腓骨干或腓骨近端骨折

多不需进行常规的固定,一般经休息不负重数天后即可在允许时活动。

胫骨髁骨折

多可经加压包扎后长腿石膏夹固定3~4周,同时关节功能锻炼。不稳定骨折如果韧带完整,仍然可以考虑手法复位。骨折严重有明显分离、韧带损伤和胫骨髁粉碎时,要进行手术治疗。

来源:急诊医学

主编:于学忠 黄子通

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