来源：郑州大学第一附属医院骨科

     李星晨　徐玉生

微创脊柱外科的发展历程和医生、患者对手术的认知过程相辅相成，两者不但关注手术切口大小，还关注具体的手术操作方式。虽然传统手术疗效确切，但临床往往会牺牲过多正常组织，还需承担全身麻醉及术后出血、瘢痕等风险，耗费成本高并且可能造成患者身心损害。基于此微创脊柱外科技术应运而生，它以更小切口，更多保留正常组织，更少出血和并发症，以及更容易使患方接受等优势和理念，得到了医生和患者的广泛认可。

胸椎管狭窄症作为骨科临床的常见疾病，在规范化的开放手术操作基础上，医生们也积极探索微创的治疗方法，并致力于解决患者病痛造福社会。本文将针对胸椎可视化内镜的标准术式进行介绍，以期对各位同道的日常工作有所帮助。

胸椎可视化内镜手术基本要求

麻醉要求：

首选局部麻醉。基础麻醉+局麻：舒芬太尼 5-10ug，术前10分钟，快速镇痛;右美托咪定1ug/kg.h，15分钟冲击，然后0.5-1ug/kg.h泵入，镇静作用强。

术中用药：

术中减压开始，应用甲强龙和甘露醇，配合应用胃粘膜保护药剂，术中根据情况和患者沟通，解除焦虑，并不时让患者活动下肢来判断神经刺激情况。

临床表现：

(一) 症状

1.一侧或双侧下肢沉、僵、无力、行走不稳；

2.一侧或双侧下肢广泛性麻木和（或）疼痛；

3.脊髓源性间歇性跛行；

4.大小便功能障碍或性功能障碍；

5.胸腹部束带感；

6.沿肋间神经分布的胸壁或腹壁放射性疼痛。

(二) 体征

1.上运动神经元损害体征：一侧或双侧下肢肌张力高、膝腱反射或跟腱反射活跃或亢进、Babinski征或Chaddock征阳性；

2.上、下运动神经元混合性损害体征：例如膝腱反射亢进而跟腱反射减弱，前者属于上运动神经元损害体征，而后者属于下运动神经元损害体征;常见于胸腰段椎管狭窄者；

3.广泛的下运动神经元损害体征目前用腰椎的影像学表现不能解释：例如双下肢的股四头肌、胫前肌、腓骨长短肌、小腿三头肌等肌力减弱，双侧膝腱反射及跟腱反射减弱，而腰椎影像学检查仅发现L4-5节段椎管狭窄，单用腰椎疾患无法解释下肢的异常体征;常见于胸腰段椎管狭窄者。

传统临床分型：

一、黄韧带骨化的分型

1. CT分型：按照轴位CT分为外侧型、延展型、肥厚型、融合型、结节型。

A. 外侧型(Lateral type)：黄韧带囊部骨化，骨化物位于椎管外侧缘；

B. 延展型(Extended type)：椎板间部黄韧带骨化；

C. 肥厚型(Enlarged type)：黄韧带骨化侵及椎管内，但中线未融合；

D. 融合型(Fused type)：双侧黄韧带骨化融合于椎管中线，但中线尚可见凹型切面；

E. 结节型(Tuberous type)：双侧黄韧带骨化融合并形成骨化结节凸向椎管内。

2. MRI分型：按照矢状位MRI分为圆弧形、鸟嘴型。

A.B.圆弧形(Round type)；C.D.鸟嘴型(Beak type)

二、后纵韧带骨化形态学分型

1. 按照矢状位CT分为线型、鸟嘴型、连续波形、连续圆柱形和混合型。

OPLL的CT矢状位分型为A.线性(Linear type)；B.鸟嘴型(Beak type)；C.连续波形(Continuous waveform type)；D.连续圆柱形(Continuous cylindrical type)。混合型(Mixed type)为同时具有A-D两种及以上类型

胸椎可视化内镜标准术式的体位选择

一、俯卧位：主要针对硬膜囊背侧病变。

优势：体位相对固定，患者身体稳定不易活动，保证操作过程安全。

劣势：水压要求相对较高，半小时易出现水压引起颈部及头部不适情况发生。

注意：头偏向一侧，双臂屈肘放于头两侧，双下肢伸直，胸下、踝部、腹部各放置一软枕。术中根据患者舒适度调整头颈部位置，缓解颈部水压造成颈部酸困情况。

胸椎后方压迫减压入路的设定

可视化减压顺序遵循的原则

单节段减压原则：

1.先远端、后近端；

2.先外层，后内层；

3.同侧--对侧--同侧；

4.多个半锯，锯锯交叉切除；

5.压迫部位蚕食切除法。

多阶段减压原则：

1.分次进行，一次一到两个节段(均需要处理时)；

2.优先处理最严重节段(多阶段非必要完全处理时)，观察术后恢复情况，择期再处理其他阶段。

多次环锯成型的要点是：环环相扣，取环中间。

二、侧卧位：针对硬膜囊腹侧病变或肋间神经根周围病变。

优势：与腰椎手术体位相近，水压要求相对较低，操作过程熟悉，患者体位不易固定，术中身体可自行调整，保证操作过程安全。

劣势：操作器械在硬膜囊腹侧，稍有松懈会出现神经损伤可能。

注意：腰部、腋下、头部、双腿垫枕，双托手架，侧位患者能完全耐受局麻手术。

腹侧减压入路的设定

可视化减压顺序遵循的原则

单节段减压原则：

1.先近端，后远端；

2.先外层，后内层；

3.先背侧，后腹侧；

4.多个半锯切除；

5.压迫部位蚕食切除法。

多阶段减压原则：

1.分次进行，一次一侧，一到两个节段(均需要处理时)，择期处理对侧；

2.优先处理最严重节段(多阶段非必要完全处理时)，观察术后恢复情况，择期再处理其他阶段。

注意：硬膜囊或者神经根需要先进行背侧减压，头尾端的减压预留空间扩大，一般达到镜下椎弓根上下切迹，在进行腹侧减压过程中，神经和硬膜囊有所逃避，保证腹侧减压的顺利进行。

现阶段可视化胸椎内镜的拓展和禁忌

一、最佳适应证

脊柱内镜手术通常作为首选手术方法，能有效地减压并进行相应的处理。适用于胸椎管狭窄症，如胸椎黄韧带肥厚症、胸椎间盘突出症、胸椎后纵韧带骨化症等，尤其适合单节段狭窄者。

二、选择性适应证

脊柱内镜作为可供选择的手术方法主要用于以下情况：

1.胸椎结核：在脊柱内镜下进行穿刺及置管引流等；

2.胸椎椎管内囊肿：在脊柱内镜下进行病病灶切除术等；

3.胸椎后纵韧带骨化、骨水泥渗漏等；

4.其他需要神经根黏连的疾病等；

5.全身条件差，不能耐受开放手术者。

三、绝对禁忌证

1.全身情况恶略，如严重的心、脑血管疾病及肺功能不全；

2.严重的凝血功能障碍、血液病；

3.精神异常者；

4.妊娠妇女及月经期女性；

5.术前感染：手术部位感染或非手术部位感染，如泌尿系或呼吸系统感染。

四、相对禁忌证

1.潜在感染，如糖尿病患者血糖控制不佳者；

2.免疫力低下，长期使用皮质醇者；

3.诊断不明确，拟行探查手术。

并发症

局限性脑脊液漏

硬膜囊骨化与黄韧带钙化粘连一体时，为了减压充分和硬膜囊钙化形成的硬壳需要部分切除，会造成术后脑脊液漏的发生。内镜下可使用人工硬脊膜或者明胶海绵填塞至椎板层面，将脑脊液漏封堵于椎管层面，避免形成窦道。不建议术后放置引流管。

处理视频(http://res.orthonline.com.cn/video/%E8%84%91%E8%84%8A%E6%B6%B2.mp4)

减压不充分

一次处理多个节段时，或者出现硬膜囊破裂后，由于手术操作时间的限制，往往出现减压不充分表现。

小结

目前来看可视化内镜治疗胸椎疾病安全、有效，但尚需进一步高质量循证医学研究。因其学习曲线陡峭，需要大量内镜手术的经验支撑，因而临床需要谨慎开展。

作者简介

李星晨

郑州大学第一附属医院骨科知名微创专家。在国内率先开展局麻下内镜治疗胸椎疾病，已相继完成颈胸腰椎内镜及微创融合手术近万例。担任多个学会主任委员、常务委员，一直致力于推动和推广国内微创脊柱内镜技术的发展。

徐玉生

郑州大学第一附属医院骨科主任医师，教授，博士，硕士研究生导师。

河南省知名中青年专家，郑州大学医学院外科学教研室副主任，国家医师资格考试郑州大学第一附属医院基地总考官，河南省卫生系列高级职称晋升评审专家。担任《中国脊柱脊髓杂志》编委，《郑州大学学报》编委，河南省康复医学会脊柱脊髓分会脊柱感染防治学组副组长，中国医药教育协会专家委员会常委。