腰椎退变是人体衰老过程中的一部分，可导致腰椎管狭窄及椎管内容物受压，而且，对一些患者来说这种退变是不可逆的，且呈进行性发展，引起下肢症状，通常被描述为“间歇性跛行”。由于这种跛行是因神经功能障碍引起，故命名为神经源性跛行。

由于此部分患者大多在老年发病，可能有其他疾病并存，如心脏病和高血压，如需手术干预必须给予特殊考虑。腰椎退变性疾病中，腰椎管狭窄症，尤其是腰椎椎管外侧区狭窄的诊断及微创外科手术最具挑战性。

由于传统手术对于此类疾病的治疗有很多缺点，使得微创技术得以发展。相对于开放手术，微创手术是指借助一定的特殊手术器械或工具所完成的手术操作，这里主要是指显微镜下和脊柱内镜下微创技术。本文就这两种微创技术在腰椎椎管外侧区狭窄中的应用进行简要论述，以期帮助微创脊柱外科医师面对腰椎椎管外侧区狭窄时做出正确选择。

问：腰椎椎管外侧区狭窄患者的症状及体征有什么特点？

答：椎管狭窄患者大部分为高龄，所以腰背痛可能已存在多年，几乎所有椎管狭窄患者都是因为下肢症状逐渐加重而来寻求帮助。他们可以长年忍受并适应腰腿痛，但由于行走功能日益受限，其下肢症状加重促使其就医。

很多患者可能叙述“在商场推车时候像无事一样”(图1)。除了那些病史较长、病情较严重的患者，下肢神经学检查一般无阳性体征。

图1 典型的购物推车姿势。已产生症状的椎管狭窄患者靠在购物推车上能走得更远

椎管外侧区狭窄导致的单侧神经根综合征的临床特点包括：(1)老年患者，长期腰背痛；(2)疼痛逐渐向臀部、大腿、小腿转移；(3)后可能因单腿疼痛出现跛行；(4)症状分布区域与受累神经根支配区一致(L5和S1神经根主要为小腿后方)；(5)一般但非所有情况下，症状由肢体近端向远处扩散；(6)腰部改为屈曲姿势，往往是坐下后，经过数分钟能缓解；(7)常常有神经病学症状(感觉异常)；(8)极少有神经病学体征；(9)直腿抬高试验接近正常。

问：腰椎椎管外侧区狭窄患者微创手术治疗该如何选择？

答：针对微创手术选择的问题将从两方面进行阐述。

1. 显微镜下手术治疗

由于退变性的腰椎椎管狭窄患者大多高龄，骨质增生明显，解剖关系有时不十分清楚，所以，在显微镜下狭小的空间内，正确辨别解剖位置就显得尤为重要。此时，“安全窝”和“外侧椎弓峡部”就更为重要，尤其是在显微镜结合通道经Wiltse入路的情况下。

显微镜下腰椎手术和传统的开放手术相比，二者的临床疗效和并发症差异很多学者已经做了研究。Rahman等回顾性研究发现，显微镜下腰椎手术的效果和开放手术一样，同时，显微镜下微创手术用时更短、住院时间更短、出血更少。而对于骨折后导致的椎管狭窄，也有学者应用显微镜辅助进行手术，取得了很好的疗效。

椎管外侧区狭窄显微镜下的手术治疗，其操作步骤如下：

(1)关节突关节下区减压：同侧腰椎椎管外侧区减压的第一步是去除增生的下关节突内缘。使用磨钻或Kerrison咬骨钳，从浅到深(图2a、b)、从下向上(图2c、d)逐步去除骨质、关节囊组织及黄韧带(垂直部分)。在下部，上关节突的咬除要清楚显露椎弓根的内壁为止，这样才能获得关节突关节下区的充分减压(图2e、f)。

图2 a、b.同侧关节突关节下区减压，使用磨钻的情况；c.上关节突内缘增生肥大，从其下缘开始咬除比较安全；d.使用Kerrison咬骨钳从上关节突上部开始咬骨，可能会损伤其业已受压的神经根；e.需要切除上关节突内侧到达椎弓根内侧缘；f.轴位观

(2)椎间孔狭窄减压：椎间孔狭窄不仅发现困难，该区的减压手术难度也大。椎间孔狭窄减压最可靠的办法是切断峡部，切除下关节突进行广泛的减压。但这样可能会增加术后不稳引起腰背痛，此时就需要对该节段进行融合固定从而避免这些术后并发症的发生。从椎管内对同侧下行神经根及穿出神经根所在的椎间孔进行减压是减压手术中最困难的部分。

2. 脊柱内镜下手术治疗

腰椎椎管外侧区狭窄的患者大多是老年患者，而且构成外侧区狭窄的因素也十分复杂，所以如果要进行微创内镜治疗，作为微创脊柱外科医师，术前要做更多的准备工作，从而保证手术后的效果，如详细查体(定位神经节段)、绘制患者疼痛图、神经根的封闭、术中镜下操作标准化等(图3)。

图3 患者女性，85岁，因左下肢疼痛伴间歇性跛行6个月就诊，查体：左侧大腿前外侧痛觉略减退，余(-)。a、b.术前正侧位X线片；c.腰椎MRI矢状位T2像；d.L3～4MRI横断面扫描；e.L3～4 CT横断面扫描(软组织窗)；f.术前患者的疼痛图谱；g.术前左侧L3神经根封闭；h、i.侧路全内镜下L3神经根减压；j.术中取出的椎间盘及韧带组织

从患者的诊疗过程中可以发现，术前的节段定位十分重要，那么是否可以仅从术前的影像学，如MRI的结果来判定椎管狭窄患者的手术节段？有学者回顾性分析了1839例腰椎椎管狭窄的患者，共有2076个腰椎节段进行内镜下手术治疗，平均随访33个月，术后应用MacNab标准和VAS评分来判断术前应用MRI分级是否可以判定内镜下手术的效果。结果显示共有1750例患者术中可见腰椎椎管外侧区狭窄，而89例患者无狭窄。同时，放射科医师与微创脊柱外科医师对MRI结果的解读是有区别的。所以，外科医师要在术前仔细、独立地判断MRI所示病变的位置。同样，对于应用脊柱内镜治疗腰椎椎管外侧区狭窄再手术(再入院)的情况，作者也进行了回顾性分析，在1839例患者中，仅有29例(占3. 3%)患者出现了疼痛缓解不明显的情况，所以，作者认为应用脊柱内镜治疗腰椎椎管外侧区狭窄时再手术的情况不多见。

在应用脊柱内镜治疗腰椎椎管外侧区狭窄时，针对L5～S1节段的处理要引起重视。因为L5～S1解剖节段与其他任何腰椎节段都不相似，它是整个脊柱的底座，比其他任何腰椎节段都大、坚强。应注意以下几点：(1)与其他腰椎节段相比，L5的椎弓根更粗、内倾角更大；(2)L5横突附在其椎体上，而其他腰椎横突附在椎弓根上；(3)椎体“坐入”骨盆内，横突间间隙本身就较窄，而骶骨翼的倾斜度使得该间隙变得更窄；(4)L5的穿出神经根在骶骨前面急转向下行走汇入骶神经根形成坐骨神经，这使得该神经根在横突间间隙的活动度大为降低。上述的这些特点决定了在该部位进行脊柱内镜治疗时，要很好地进行上关节突成形术，使用环锯或钬激光等进行处理。

小结

无论是应用显微镜还是脊柱内镜系统均打开从外侧进入椎管内的通道，并由此进行外侧区神经根的减压处理。在微创工具的辅助下显露腰神经根实际上是相对较为简单的手术操作，尤其是脊柱内镜经椎间孔入路对于位于隐蔽区狭窄的优势尤为明显。作为微创脊柱外科医师，所要做的就是将微创外科技术和工具与对外侧区病变及临床症状的深入理解结合起来，这样才能进一步提升手术疗效，防止并发症的发生。