Pilon骨折是胫骨远端的粉碎性骨折，是由于纵向的轴负荷，使距骨冲击胫骨远端关节面而造成的，骨皮质碎片、干骺端的软骨与软组织碎片被冲击力压迫在一起。由于严重的骨折和关节面的破坏，使创伤性关节炎成为常见的后遗症。

ÉtienneDestot在1911年将此术语引入矫形外科著作。Pilon骨折的发生率约占胫骨骨折的1%～10%，所涉及胫骨远端的骨关节面以及毗邻的干骺端，腓骨可有或没有累及。对于此种类型骨折的处理是个挑战，特别是有明显的软组织损伤时。虽然多种治疗方法对于这种骨折都适用，但就软组织条件而论，适时确切的手术是十分重要的。

随着人们对软组织的重要性以及高能损伤和低能损伤的了解更加深入，治疗的结果取决于关节的重建和软组织的条件。实际的治疗概念也随着更加先进的植入体和外科手术技术的发展而改变。

现场急救措施

纠正肢体畸形，用临时夹板抬高和固定肢体，用无菌敷料保护开放的伤口。

入院后的治疗

入院后不要在急诊浪费时间，保持用无菌敷料覆盖伤口，迅速进行影像学检查。可能的话，尽量获得患者的病史与受伤史(如：糖尿病)，当心外周血管病与神经病变。

闭合骨折的临床表现因受伤的严重程度和距离受伤发生时间的不同而发生变化。软组织迅速肿胀、组织的张力升高发生水疱。多个骨折碎片发生严重的移位，从而影响周围软组织套的活力。挤压伤、皮肤脱套伤、瘀伤和血肿会进一步损害软组织。保持骨折造成的水疱完整，一旦破裂，很可能会被皮肤或者院内细菌感染。可用头孢菌素类药物预防性地抗感染治疗。

对于高度污染的伤口，可加用氨基糖苷类药物。在开放性的骨折中，可在无菌室里拍摄照片用以纪录。软组织损伤的分级评分可以按照Oestern/Tscherne或者Gustilo评分系统。

影像学检查

X线平片，包括正位、Mortise位、侧位，得到全面的踝关节成像。

胫骨远端和踝关节的CT扫描和三维重建几乎是强制性的，它能产生一个更加直观的骨折模型，更好理解骨折块粉碎、位移和关节碎片的嵌入情况(图37.1、37.2)。这对手术的准备是极具价值的，比如帮助决定入路，骨折的复位以及钢针和螺钉的方向。对于多发伤患者，应进行全身的扫描。当怀疑有血管损伤是进行血管造影。

图1 Pilon粉碎的关节碎片，前方的碎片嵌入干骺端区域。骨折线延伸向骨干。前后联合韧带完好。腓骨有短的斜形骨折，稍有移位

图2 A～I Pilon骨折C型，标准正位与侧位X线摄影。冠状位CT平扫和3D重建。好的成像有利于入路决定和手术的准备

分型

AO/OTA的分型如下(图3A～C)：

图3 A～C

A型：关节外的骨折，又分为三个亚型：简单(A1)，粉碎(A2)，严重粉碎(A3)；

B型：只涉及一部分关节面和一柱，分为三个亚型：单纯的劈裂骨折(B1)，劈裂伴有塌陷(B2)，有塌陷和多发的骨折碎片(B3)；

C型：涉及整个骨关节面，分为三个亚型，关节面和干骺端裂隙(C1)，简单关节裂隙伴有干骺端粉碎性骨折(C2)，关节面和干骺端的粉碎性骨折(C3)。

手术指征

开放性骨折；骨折伴有移位；关节骨折裂隙超过2mm或者台阶大于1mm；旋转错位；血管损伤；骨筋膜间室综合征。

手术治疗目标

恢复踝关节纵轴的排列，较少的软组织损伤，不损伤动脉、大静脉以及神经。恢复良好的功能以及良好的远期结果。

切开复位的禁忌证

开放骨折3级，严重的软组织肿胀和或水疱，外周血管病，以及或伤口的感染都是手术禁忌证。在这些情况下，应用外固定作为初级治疗(图4)。

图4 A～D开放性骨折3级。应用外固定复位后血供恢复，早期的游离皮瓣成型

手术时机

手术的时机取决于：软组织状况；其他部位损伤的状况；开放伤口和或血管损伤的状况；距离开放骨折形成的时间；开放骨折需要紧急彻底的清创。

当有血管的损伤时，需要血管外科手术进行血管吻合使血流再通。在严重移位的骨折中，通向足部的血流会被阻断。如果复位后血流没有再通，请血管科医生会诊并进行血管造影。当有软组织缺损，骨头、肌腱暴露在外时，需要请整形外科医生会诊。

最终手术

通过外固定，软组织一般恢复的很好，但是外固定支架需要同一位置保持几周的时间，往往增加钉道感染的风险。因此，切开复位和坚强稳定的内固定是很好的治疗手段，允许早期的功能锻炼，而且如果踝关节高度和关节面平整恢复很好的话，其效果比外固定要好。

最终的手术选择包括：切开复位内固定；外固定(跨过或者不跨过踝关节)；局限内固定结合外固定；小的侵入性的螺钉固定和钢板固定。

术前准备

操作步骤规划基于X线片和CT扫描的结果。决定复位的步骤，主要的碎片和植入体的选择。征求患者同意是必须的。手术中，止血带不一定必须，但内植物是必要的，最终有可能需要髂嵴的骨移植物。术后8周可以开始部分负重。

风险：血管神经的损害；术后的感染和有进一步手术治疗的必要性；关节的僵硬甚至截肢。

麻醉与体位

全身麻醉或者硬膜外麻醉。手术的操作是在有放射线穿过的平台上，带有一个显示器。在麻醉诱导的时候就给予抗生素的预防性使用。仰卧位，卷起的毛巾垫在受伤侧的臀部下面，需要时也可用卷起的毛巾垫在踝关节下。在有严重的粉碎性骨折，准备髂脊的骨移植手术。

手术方法

经皮或微创内固定

这种技术可应用于位移较小的骨折。通过闭合穿针或小切口显露，利用克氏针作为“操纵杆”或者“推动螺栓”，将关节的碎片复位。只要碎片复位，就可以通过透视引导，用空心螺钉插入。外固定辅助可保护复位后的Pilon骨折。有时关节镜可以应用，但因为关节腔狭窄以及血肿而操作困难。

对于少数著者报道关节镜结合外固定和最小程度侵入性的内固定治疗，都是对这种骨折的治疗方法。外固定可提高骨折复位的对线，关节镜有助于恢复关节面，最小程度侵入性的螺钉有助于关节的稳定和保护软组织。这类报道的案例很少。这种方法不适合严重粉碎性骨折以及关节的嵌入型骨折。

外固定

固定器可以跨过踝关节，与足共同作用，为重建提供稳定性。两个骨圆针在胫骨骨折的上端。另一个通过外踝尖下方的跟骨连接到跟骨。该构建体要与胫骨的中心轴一致，避免关节的半脱位(图5)，脚在正中位应成为一个整体。

图5 A和B(A)C型骨折外固定错误的位置，因此，踝关节有半脱位，没有通过韧带整复术复位；(B)用两个支撑钢板校正

踝关节的离断术应当尽量避免。通过钢丝和环形固定器可实现类似的结构(Ilizarov)。可选择环形固定器，不跨过踝关节，允许早期的运动。2枚5mm骨圆针从矢状面嵌插在胫骨骨折的近端，钢丝放置在距离关节骨块10～15mm上方，与关节平行。钢针的方向从后外侧到前内侧，捆绑带可以对骨折施加一些压力。骨圆针和钢丝之间通过碳纤维杆和环连接。注意保护腓骨肌腱和腓肠神经。作为最终治疗此技术仅适用于简单的、可间接解剖复位关节内骨折的类型。

切开复位内固定术

需要时在大腿部用充气止血带。先复位固定腓骨，作腓骨后缘直切口，避免损伤腓浅神经。用锋利的尖头钳直接复位腓骨一般不难。使用5或6孔的1/3管状板固定就足够了，该板是在侧面或背外侧位置。复杂的腓骨骨折通过牵拉或用小牵引器(张力牵引器)间接地复位。使用的钢板要足够长，作桥接固定。

腓骨的重建利于对胫骨侧方的关键碎片进行复位。胫骨的远端通过一道位于前内侧的、覆盖胫骨远端的和位于胫骨前缘稍外侧的、沿着胫骨前肌肌腱的切口而暴露。在有骨折向后移位的患者，也可选择后外侧入路。在这些案例中，腓骨的修复都是通过相同的入路。切口止于内踝下方。注意保护腓浅和隐神经(图6)。

图6 A和B胫骨远端前内侧入路。腓浅神经和隐神经应保持完好，可能的话，也应保留隐静脉。不要为了保护血管解剖组织层太多

用最少的组织分离暴露骨折，避免造成缺血。关节必须从前方打开，注意观察软骨的损伤。前方的碎片轻轻提起翻转置向一边。中央嵌入干骺端的碎片要小心轻轻移动。软骨碎片总是和附带的松质骨一起挤压，一旦这些碎片对合好之后，用克氏针进行修复。有时点式复位钳能起到很好的复位作用。

通常，一个关键的片段是前外侧胫腓联合片段，它必须良好的复位，并用1～2枚经皮克氏针进行初步的固定。骨折切开的伤口不应损伤深层胫骨前肌动脉。在关节复位之后，软骨碎片也复位了，并用克氏针和(或)点式复位钳进行临时的固定。结果必须由透视或X线进行检查(图7)。

图7 A～F经典的C型骨折重建。腓骨的复位固定经常可形成良好的关节骨折块的对合。受压的骨折碎片会被小心的向下压到距骨的表面。骨凿平坦部分是进行这步操作最好的工具。临时固定用克氏针。主要的骨缺损被自体骨移植所填充。通过透视操作，用钢板行接骨术。

主要的软骨缺损必须要用骨移植物进行填充。移植骨的金标准仍然是来自髂嵴的自体骨移植。有时需要用皮质海绵骨移植支撑明显的骨缺损。钢板最终用来固定Pilon骨折。在Ⅰ、Ⅱ型骨折中，支撑钢板的轮廓贴合胫骨远端的内侧面就足够了。3.5 DCP或低切迹钢板放置到胫骨的内侧面(图8)。如果骨折向近端延伸，一个微创经皮固定技术在骨干是可行的。三叶接骨板覆盖骨面较大，可能会阻碍血运。

图8 A和B B型骨折用重建板和拉力螺钉进行固定

如果内侧钢板不足以稳定骨折，应用两个支撑，一个在内侧，一个在外侧。相比较于各种设计的胫骨远端板，无论是锁定的还是非锁定的，两个重建板可以提供更多的稳定性。伤口闭合前止血带应当释放，使筋膜处于开放状态。放置一到两个引流管。皮肤用无创技术进行无张力缝合。如果腓骨同时被修复，因张力问题可以使腓骨伤口敞开，并用无菌敷料(如聚氨酯泡沫)覆盖伤口。几天之后，可能的话进行伤口的二次缝合。当病人在麻醉状态时，放置膝下后位夹板，以保持踝的正中位(90°)。这能防止马蹄足的发生。

术后管理

患肢抬高，在术后的48小时，应记录肢端的血运和感觉。在闭合骨折中，给予抗生素单次治疗即可；开放性骨折应只有在需要二次修复的时候，才连续给药。

用一个患者可控的镇痛泵来进行镇痛，推荐连续的股神经阻滞或腘窝内神经阻滞。积极的功能锻炼不仅仅有助于关节功能的恢复，同时也能有效预防深静脉血栓形成，肝素或者低分子肝素应当应用直到病人开始活动，一般在术后的2到3周。

患者应用拐杖走路，患肢轻放于地上，加压约20kg，直到大约8周。夹板过几天可以移除，晚上可以用其固定腿的位置。在8～10周后，可根据骨折愈合的程度进行全面的负重练习。完全的愈合要等到3～4个月。患者感到舒适后即可回家，进行定期的复查。

并发症

并发症和手术的细致程度息息相关，好的手术计划和时机对避免并发症是很有必要的。许多的并发症是由于软组织的问题，如伤口裂开、皮肤的坏死和感染。据报道，发生率在10%～35%之间。由于受伤和手术造成的软组织的损伤，是造成这一现象的主要原因。

感染可以造成灾难性的后果，如踝关节的僵硬，甚至截肢。因此，在术后早期，有任何感染的征兆，必须要进行彻底的清创。如果固定不稳的话，内固定应拆除，转而用桥接固定器械。

并发症主要有：感染，骨折的缺血性坏死，骨不连或者畸形愈合伴有内翻或外翻，关节的不稳定关节面的不平整，最终的关节炎。只要存在现实改善的机会时，关节的不协调应当尽早进行手术(图20)。

图20 A～G(A～D)固定不充分。Pilon前方部位未复位，没有良好支撑；(E～G)复位后骨折愈合，12个月后显示愈合良好

骨不连与畸形愈合应在软组织状况良好之后，稍迟一些进行修复。植入物相关的并发症有固定失败，植入物的断裂等。这方面有很多具体报道。

预后

低能的Pilon骨折，只要关节的协调性得到恢复，预后较好。在高能损伤以及挤压所造成的损伤中，由于软组织套的损伤，阻碍早期的重建与内固定，外固定在这些损伤中，很难达到良好的骨面对合。因此，创伤后的关节炎较易发生，功能的损伤比较明显。创伤后踝关节炎比其他承重关节更难忍受，这使较少进行的踝关节融合术成为必要的解决手段。

来源：《关节内骨折治疗精要》

译者：禹宝庆 张殿英 苏佳灿