掌握这10步,3小时完成骨盆肿瘤切除重建术!

2020-10-22   作者:上海交通大学医学院附属瑞金医院 沈宇辉 点击量:6 我要说

骨盆肿瘤是骨科最复杂手术之一,十年前一台骨盆肿瘤手术需要8-10个小时才可以完成,一般术中出血在4000-6000ml左右,术后并发症也多且处理棘手,所以骨盆肿瘤手术一直是骨科医生经典的顶级手术。

近年来,随着外科技术的提高和3D打印定制骨盆肿瘤技术的成熟,典型的骨盆肿瘤手术可以在3个小时左右完成,且出血量可以控制在800-1500ml左右。如何做到骨盆肿瘤手术出血少、时间短、术后并发症少?本文对骨盆肿瘤手术的细节和策略作总体介绍,详见下文。

骨盆肿瘤切除与假体重建术,手术切口一般根据肿瘤分区或大小,采取沿着髂翼,从髂翼后侧(骶髂关节后侧位置)到达股骨粗隆远端6-8cm区域,弧度需要确保骨盆后侧的完全显露,如果在骨盆3区有肿瘤,则可以考虑在髂前上棘位置形成一个交叉的补充切口,以便充分显露骨盆耻骨支位置的解剖结构。

切口之后,关键是入路的位置、顺序、血管处理等步骤,这些关键步骤顺序准确的话,骨盆肿瘤出血少、风险小、手术显露更加舒服,同时手术时间也会减少。

首先:入口在髂嵴后侧的腹内外斜肌,沿着髂嵴白线切开(不能沿着骨膜切入髂腰肌髂肌头),必须在髂腰肌髂肌和腹内外斜肌之间的孔隙进入,这个区域有脂肪,轻轻推开,则不会出血,沿着这个口子,可以非常轻松分离骨盆腹侧区域显露。暴露股神经后就知道髂血管位置,髂血管的位置一定在股神经的内侧一横指位置,这样就有了血管空间位置相对参照。这个口子尽量在两头扩大显露,不要急于区处理血管和寻找髂血管,扩大的两头位置必须达到骶髂关节后侧和髂前上棘位置,充分显露后,再去寻找和处理髂血管和股神经周围肿瘤边界,如果在髂血管位置太深有小血管,也不要急于去处理,留着后续会很容易处理的。

第二步:在股骨侧切口足够的切到股骨粗隆远端6-8cm,尽量往股骨后侧切和显露,直到显露充分的臀大肌的止点和阔筋膜张肌肉的远端筋膜交界处,在此处切断肌肉止点,注意在臀大肌股骨止点下方小的脂肪丛中有血管,不要损伤。由于臀大肌止点和阔筋膜张肌的显露,可以将股骨粗隆和坐骨支完全显露,坐骨神经就可以看得,保护好。沿着坐骨神经可以达到坐骨大孔,这是一个很好的办法和参照。不要急于寻找坐骨大孔。此时,需要换个地方去处理。

第三步:处理股直肌止点和髂前上棘、下棘的肌肉,切断之,然后显露髂腰肌部分可以根据肿瘤需要切断,暴露耻骨支方向的显露和处理,保护骨血管和股神经等。从耻骨支处可以找到闭孔,此处有闭孔血管和神经,逐步分离中沿着骨棘处理,或者肿瘤有的话,则内侧去处理闭孔血管,比较出血和减少出血。如果处理好,则可以而采取线锯在耻骨位置闭孔中放置。但是不要马上去断耻骨。保留好后续在处理。

第四步:处理臀大肌和臀中肌肉等,根据肿瘤需要保留和切除肌肉,这切除范围需要根据肿瘤大小和范围。然后显露股骨头,将股骨头脱出来,股骨颈显露,断股骨头,由于股骨头消失,髋臼完全显露,此时处理髋臼后侧的坐骨支显露会很轻松,坐骨支一直是处理难点,这是由于坐骨支很深,又靠近坐骨神经。保护好坐骨神经,就可以在坐骨支沿着处理,一般此处可以很轻松的处理2cm的坐骨支,之后如果坐骨支需要切除,则不得不内外侧切口联合,如果坐骨支肿瘤不累及,则比比较简单,则坐骨支处线锯导入坐骨支间隙,这个间隙比较深且较宽(2cm宽度),但是采用上述方法显露,是很容易处理的。这个位置放置好线锯后停止操作不要立即断坐骨。

第五步:显露关键的坐骨大孔,坐骨大孔的显露关键是三个要点,即骨盆内侧必须完全显露并确保髂血管直接出来的血管分支处理好,臀上血管出入坐骨大孔,该血管沿着坐骨大孔上后侧,几乎紧贴着骨很容易出血,而且出血凶猛,这个血管紧贴着就是坐骨神经。

该区域必须在骨盆内外侧会师,会师的办法是都是从骨盆的髂后方向走向坐骨大孔内外侧,一般很安全和很容易的达到该位置,在做骨大孔内外侧连通之后,置入纱布可以保护坐骨神经,如果觉得后期处理会损伤臀上血管,则可以在骨盆内侧预先结扎这个血管。

第六步:根据骨盆肿瘤术前的设计的假体截骨位置,进行模板的测量和定位,截骨之前,务必保护好髂血管,保护好臀上血管和坐骨神经位置,截骨方向务必有一个方向感和出口的位置的精准的定位,万一不准确会导致骶骨位置前方的血管丛大出血或损伤坐骨神经等或造成大出血。

第七步:原来耻骨线锯位置和坐骨位置的线锯离断骨头,一般不出血,在做骨大孔附近进行截骨时,这个位置有时候会出血,如果处理的得当,则也不会出血。最后,将软组织残余链接的切断后,骨盆肿瘤会很快完整的切除。整个手术过程如如庖丁解牛般,有清晰的间隙和逻辑。

如果手术做得细致,几乎不会肉眼可见的血管破裂出血,只有一些渗血表现。如果熟练的话,一般而言,1-1.5小时就可以骨盆肿瘤切除下来,然后进行小血管的止血和结扎处理。

第八步:肿瘤假体的安装。由于现在骨盆肿瘤假体是3D定制打印的,位置和安装是按照截骨位置确定的,所以安装会很快,也很容易。关键的步骤只有一个,就是定位和旋转假体,通过一个简单的方式就可以完全定位准确。整个方法就是在截骨面安装骨盆肿瘤假体后,然后利用耻骨定位假体位置和固定,两个点就可以确定骨盆肿瘤安装位置不会错。这样就很少出现术后骨盆肿瘤假体脱位的表现。

第九步:软组织重建,骨盆肿瘤术后出现感染等并发症的原因之一就是软组织重建没有做好。如果记得前面的步骤中处理臀大肌位置的操作,这个时候就可以运用了。可以将臀大肌远端的肌肉止点反转到假体周围缝合,而且覆盖肿瘤假体很好,也不会有张力,缝合处理比较简单。

第十步:缝合伤口。一般很快就可以完成,但不要忘记放置引流管。

按照上述详细的手术步骤进行操作,骨盆肿瘤手术的出血可以很少,手术时间也可以很短,如果紧凑一些,3个小时就可以完成,出血可以控制在800-1500ml左右,术后并发症也会大大减少。

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