仅有单侧神经根症状的成年峡部裂性腰椎滑脱这么做就对了!

2020-09-24   文章来源:脊柱外科微创手术精要    点击量:14 我要说

峡部裂性腰椎滑脱引起的放射性疼痛,标准的手术方式是充分减压并行脊柱融合(用或不用内固定)。附加脊柱融合是为了预防脊柱滑移进展。但这种预防性的融合手术要付出一定代价:可能会延长手术时间从而增加感染几率、延长麻醉时间、失血增多,还可能出现取骨区并发症以及对滑脱节段进行内固定所增加的额外风险。

对只有单侧下肢神经根性疼痛(无腰背痛)的成年峡部裂性腰椎滑脱的患者,我们选择行显微镜下单侧广泛神经根减压术而不进行脊柱融合。与双侧减压相比,仅行显微镜下单侧广泛减压除能有效解除神经根的压迫外,还能降低术后出现或加重脊柱不稳的风险,同时,可避免脊柱融合及内固定相关的并发症。

在1992年至1998年的4年期间,资深作者在一项研究中治疗了9个病人,均满足以下纳入标准:

1、 L5峡部有断裂(图1);

2、Meyerding分级为I度滑脱,移位至少4毫米;

3、 既往无手术史;

4、主诉为慢性神经根性疼痛,伴轻微或不伴腰痛;

5、随访至少满1年。

所有病人临床上都表现为L5神经根受累,有慢性神经根受压的体征。没有一个病人合并有L4-L5椎间盘突出。

图1 A:L5-S1稳定的峡部裂性腰椎滑脱(“稳定”意味着患者无腰痛,腰椎屈伸动力位片没有移位);B:非常稳定的L5-S1滑脱,由于退变引起了L5椎间孔的狭窄。

病理改变

除1例患者外,其它所有病人L5向前滑脱的程度不超过S1椎体长度的25%,此例患者按照Taillard方法评估其滑脱大约有40%(也就是说,除1例患者外,其他都为Meyerding分级I度滑脱)。所有患者均无矢状面旋转移位,术前均行MRI检查做进一步评估,发现有5例病人合并L5-S1椎间盘后外侧突出,2例病人合并有椎间孔狭窄,2例合并椎管外侧区狭窄。

上述发现都伴随有脊柱滑脱引起的潜在压迫的病理解剖改变,包括:峡部断裂处增生肥大的纤维软骨块(“骨渣”)、关节突关节骨赘增生、继发于上位椎体向前移位引起的椎间盘膨出、峡部裂处常见的“骨钩”引起神经根拴系(见图2)。

图2 靠近棘突处(方盒箭头)切断椎板后,上图阴影标识的椎板及下关节突很容易去除(弯箭头),(x)标识与椎弓根内下角相连的“骨钩”仍残留在位,咬除峡部断裂处增生的大堆骨渣后,接下来就要咬除该处致压结构。

手术技术

将患者置于Andrews架上,呈跪姿。在病人手术准备及铺单之前确定好手术的节段。行后正中纵行切口,切口位置稍偏向有症状一侧,长约2厘米。钝性分离皮下组织,接着弧形切开腰背筋膜,行骨膜下剥离完全显露单侧L5整个椎板和S1椎板的上半部分。在L5椎板中线附近纵行切开该椎板,这样就可整块取出L5游离的椎板/下关节突(图2)。

接着咬除残留的骨钩,这样就能显露神经根。可以清楚地看到神经根就在L5椎弓根和L5-S1椎间盘之间受压。如果合并椎间盘突出,在神经根腋下会找到突出髓核组织,常规方法将其摘除。再次检查神经根,往往会发现神经根被L5椎弓根所“栓系”(9例患者中有7例)。这种情况下,可用磨钻将椎弓根去松质骨化,一直磨到椎体后壁为止,残留下皮质骨“蛋壳”(图3),将椎弓根内下缘咬除。这样神经根就能从椎管内平滑发出。继续向椎间孔外区追踪神经根,检查神经根在椎间孔韧带(椎体-横突韧带,corporotransverse ligamnet)下方是否有潜在受压,如有压迫则需将该韧带切除。冲洗伤口常规缝合。

图3 松解卡压于L5椎弓根和L5-S1椎间盘之间的神经根,先将椎弓根“蛋壳化”,再去除椎弓根的内下半。左:冠状位观,右:轴位观。钻孔时,椎弓根的内侧皮质(箭头所示)对神经根有保护作用,随后该皮质可用髓核钳将其折断轻松取出,神经根获得游离。

远期疗效

所有患者术后远期随访14个月-4.5年、平均2.5年。采用McCulloch功能评分系统(表1),7例患者优、1例患者良、1例患者差。疗效良的患者残留轻度下肢痛、足背感觉异常,但不需要镇痛药物,活动亦不受限。疗效差的患者为64岁的老年男性,体力劳动者,术前腰椎向前滑脱40%,双侧下肢痛,左侧较右侧明显。术后左腿疼痛完全缓解,但术后一年时间内,该患者逐步出现了既往手术部位腰背痛、进行性加重。另外,X线片显示腰椎滑脱增加了2毫米。


其他患者影像学检查显示脊柱前滑脱、矢状面旋转及椎间隙高度无改变。

讨论

成人峡部裂性腰椎滑脱,因L5神经根严重受压而需要手术干预情况并不少见。与发病有关的病理解剖因素都要进行处理,包括:峡部断裂区增生的大块纤维软骨块、椎弓根对神经根的扭压、脊椎滑脱对神经的牵张、椎间盘退变及突出、关节突关节增生肥大,偶尔还有神经根远外侧的卡压(见图4)。

图4 L5神经根在下陷的L5横突与骶骨翼之间被卡压

患者有严重的神经根症状,但没有腰背部疼痛,这是一种比较特殊的情况。普遍认为,仅将松动的后部结构取出对患者的神经根病变并无帮助,反而会促进脊柱滑脱的进展。因此,对这类患者目前较为公认的手术治疗方法是广泛减压的同时行后外侧融合,往往还要行椎弓根钉系统内固定。但是上述方法存在较多的并发症。我们认为,对其中的一小类病人,可以行更加有限的手术,这样既安全又能有效地解除神经根受压,同时避免破坏脊柱节段的稳定性。

1989年,资深作者介绍了外侧区显微手术入路,可对因椎间盘退变性疾病引起的椎间孔型椎间盘突出、钩状骨刺增生、上关节突半脱位、关节囊肥大、椎间隙狭窄、椎间孔外区狭窄等病变施行关节突关节下区、椎间孔、椎间孔外区减压术。他指出,最充分的减压方式是将峡部切断,进行全椎板切除术,但这样会牺牲下关节突。

我们相信,对仅有单侧神经根症状的峡部裂性腰椎滑脱患者,使用相同的手术方式也能获得神经根的充分减压。而且该手术路径降低了施行大手术带来的危险性。保留了后方骨-韧带结构,将椎旁肌的剥离降到最低,这样医生可不必施行融合术来弥补手术造成的医源性不稳。

在我们的经验中,单侧显微镜下微创减压术的患者,术后神经根性症状都得到解除。远期随访时有1例患者出现严重腰背痛,该患者就是上文提到的64岁老年男性、体力劳动者,术前腰椎向前滑脱40%,双侧下肢痛,左侧更为严重。行左边单侧减压后其腿痛消失,但是术后该患者抱怨手术部位出现机械性背痛,X线片显示腰椎滑脱增加了2毫米。此后患者另一条腿出现疼痛,进行对侧减压及双侧横突间融合术后取得良好疗效。鉴于此,现在我们只对Meyerding I度滑脱、单侧神经根性疼痛、没有腰背疼痛的患者施行该手术。

需要强调几个观点,首先,对大多数有症状的峡部裂性腰椎滑脱患者,我们还是提倡传统的广泛减压和融合手术。我们认为,本节介绍的微创手术方式只对下述情况使用:滑脱程度较轻且稳定者;主要为孤立的、单侧神经根性症状(无腰背痛);影像学显示有明确病变,且该病变可以用显微手术解除。

而那些具有双侧下肢症状、中到重度腰背痛和/或屈曲位X片上滑脱加重的患者,不能只进行单侧显微减压手术。适合该术式的X线片(见图5)。该手术的优点:切口小、手术时间短、不需要植骨及内固定,可明显减少手术的并发症;重要的是该手术不需要同时进行椎间盘摘除术,因为后者可能会增加术后脊柱不稳定,促进术后滑移发展和腰背部疼痛;术中对骨质的切除及软组织的剥离降到最低,医源性脊柱不稳的风险也随之大大减小。

图5 稳定性L5-S1峡部裂性腰椎滑脱的患者,主要表现为放射性疼痛、无腰背痛、屈曲-伸展X片无移位。

根据本研究的结果,我们总结:对峡部裂性腰椎滑脱引起单侧神经根症状的患者,仅行单侧微创显微减压而不行融合固定,是安全有效的手术方法。对一些有选择性的病例,该手术方法是除双侧广泛减压、脊柱融合、伴/不伴内固定之外,可以选择使用的另一方法。

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