跟骨骨折高张力切口闭合,你做对了吗?

2020-09-23    点击量:20 我要说

跟骨骨折是常见的多发骨折,占全身骨折1%-2%,多发青壮年男性,约75%为关节内骨折,20%-45%伴有跟骰关节损伤。多发于高能量损伤,如高能量坠落伤或汽车挤压伤,严重疼痛不适。

骨折发生后形态发生复杂变化,获得关节面复位并维持复位是非常困难的,高达25%的患者出现伤口并发症(预后差1-3。跟骨为足部的重要组成,若治疗不当,对患者生活工作造成巨大影响。主要治疗目标是恢复足跟高度与长度,恢复距下关节后关节面对线,并恢复后足的机械轴线。

为达到这一目标,足踝外科医生在临床工作中更需要关注患者是否为高风险病人,如既往有糖尿病、关节炎、陈旧骨折、畸形的;进而针对手术入路的选择(开放or微创)以及软组织管理(切口选择、愈合不良、感染)等问题进行处理。

跟骨骨折手术入路相关的问题

扩大横行入路“L型入路”                                   外侧跗骨窦入路

当跟骨外侧动脉通畅时,跟骨外侧扩大横行入路的切口并发症发生率较低4

扩大横行入路的切开要点:

1. 切口的垂直缘位于腓骨尖端2cm,跟腱前缘和腓骨后缘的中间位置;

2. 切口转角可以是圆弧形,或者形成直角;

3. 水平切口靠近并平行于足底脚跟皮肤厚薄之间的分界线。

跟骨骨折手术切口软组织并发症的问题

临床上,25%的患者术后出现伤口并发症(预后差5,因而良好的切口闭合至关重要。

常见伤口并发症及处理对策

1. 切口皮肤坏死、感染

处理对策:

  • 注意软组织保护和保持全厚皮瓣;

  • 切口放置引流避免血肿;

  • 伤口愈合前禁止吸烟;

  • 延长拆线时间至3-4周;

  • 切口闭合使用含有三氯生抗菌剂的缝线。

2. 腓骨肌腱脱位、肌腱炎

处理对策:

  • 避免跟骨外侧壁突出,跟骨与腓骨间隙缩小;

  • 避免内固定物摩擦;

  • 减少手术后切口瘢痕及造成的挛缩。

3. 足痛

处理对策:

  • 手术中避免损伤神经;

  • 避免骨性关节炎发生;

  • 良好处理跟腱,避免挛缩;

  • 处理好足底生物力学问题。

针对跟骨切口高张力,缝合的注意事项

1. 保障切口皮缘血供

真皮层内的血供一般来源于两种途径:

1. 皮下血管丛,在真皮下走行;

2. 由特定的动脉营养(伴随静脉),这些动脉通常在肌肉间/表面平行于皮肤走行,并发出垂直于皮肤的血管(除了皮下神经丛的血管)。

注意:接合的切口边缘有充足的血供,以助于理想的切口愈合。

2. 引流减少切口渗液

通过及时排出切口内脓性积液、坏死组织、异物、异常积聚的血液和消化液等,预防或治疗有害物质积聚对软组织造成的损害;降低局部切口压力,控制感染,消灭死腔;保证缝合部位的良好愈合。

Allgower-Donati 缝合方法

A 深筋膜闭合:鱼骨线特别为高张力切口设计,提供长时间的伤口支撑。


鱼骨线的组织抓持力高于同规格传统缝线连续或者间断缝合,

即使在切断的情况下,依然保持稳定安全的组织抓持。



B 皮下皮肤闭合:含三氯生抗菌剂的缝线,可有效降低手术部位感染风险6

前瞻性病例对照临床研究荟萃分析表明,含抗菌涂层(三氯生)的缝线显著降低手术部位感染的发生率7缝线周围会形成立体抑菌区(10-20mm)。高纯度三氯生抑菌剂可以阻止细菌形成细胞膜,有效阻止细菌定植长达7天以上8-9

参考文献:

1.张振宇,王伟.外侧小切口治疗合并切口并发症高危因素的跟骨骨折[C].//中国中西医结合学会.第二十四届全国中西医结合骨伤科学术年会论文集.2017:306-306.

2.Heier, Keith A. MD1; Infante, Anthony F. DO2; Walling, Arthur K. MD2; Sanders, Roy W. MD2 Open Fractures of the Calcaneus: Soft-Tissue Injury Determines Outcome

3.Bibbo C, Ehrlich DA, Nguyen HM, et al. Low wound complication rates for the lateral extensile approach for calcaneal ORIF when the lateral calcaneal artery is patent. Foot Ankle Int 2014;35:650–6.

4. Christopher Bibbo, DO, FACS, David A. Ehrlich, MD, Hoang M.L. Nguyen, MD, ...First Published July 1, 2014 Research Article Find in PubMed

5. Bibbo C, Ehrlich DA, Nguyen HM, et al. Low wound complication rates for the lateral extensile approach for calcaneal ORIF when the lateral calcaneal artery is patent. Foot Ankle Int 2014;35:650–6.

6-7. Wang ZX, et al. Br J Surg, 2013

8. Storch ML, et al. Surg Infect (Larchmt). 2004;5(3):281-288.

9. Edmiston CE, et al. J Am Coll Surg. 2006 Oct;203(4):481-489.

项目编码:148185-200730

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