临床上在看到许多下腰痛（及其他脊柱源性疼痛）的患者后，会发现此类疾病的误诊率相当高（表1,2）。因此，建立一个更完善的诊断流程从而避免类似错误的发生是很有意义的。

无需完全排除表1和2中所列出的所有诊断，而是应采取实用的方法去鉴别并询问自己如下问题：

1、患者是否的确存在肢体功能障碍？询问病史及查体时是否可找到反应其仅仅是非器质性疾病（例如精神方面引起的）的线索（表3）?

2、需要与之相鉴别的疾病包括哪些（表1,2）？

3、其情况属于机械性腰痛吗？如果是，具体症状是什么（表4）？

4、从病史和查体中是否可找到提示脊髓解剖节段病变的依据（在参阅检查结果之前）？

5、在参阅检查结果之后，应考虑患者具体的解剖结构损伤是什么？影像学病变部位是否与临床表现一致（表5）？更重要的是需考虑病变是否在推断的脊髓解剖节段？即：如果你的临床印象是S1神经根节段水平的病变，那损伤结构一定发生在L5-S1；很罕见的硬膜内肿瘤发生在L3-L4节段时，才会引起骶1神经根损害。

尽管这些问题在采集病史和查体时不能按顺序回答，但是在得出诊断和计划进行微创手术前，它们必须按顺序被完全回答。也就是说，只有在对前4个问题的答案满意后，才能回答第5个问题（如查阅X线片），进而计划手术。

最常见的错误就是在未对第1、2个问题作出回答之前就直接回答第3个问题，前2个问题的答案通常是让患者在院外进行，而且是在进行CT、脊髓造影、核磁共振（MRI）和其它复杂的检查被使用之前进行的。经典的错误是忽略前2个问题，允许一个主诉腰痛的患者住院使用复杂的诊断措施搜寻其病变所在，在假阳性结果之上进行手术。

举个例子

腰痛的鉴别诊断有许多，例如强直性脊柱炎早期阶段，年轻患者表现为不确定的骶骼关节疼痛、轻度臀部和大腿部不适，可被误认为是腰椎间盘突出症。另一个例子就是表现为坐骨神经痛的患者，不排除脊髓圆锥肿瘤的可能（图1）。腹膜后肿瘤侵袭骶骨或骶丛神经，患者亦可以表现为典型的坐骨神经痛，可误诊为腰椎间盘突出症。腹腔内存在病变的患者出现背部牵涉痛并非罕见。为避免误诊，应时常询问自己第二个问题：需要与之相鉴别的疾病包括哪些？

图1 圆锥肿瘤（神经鞘瘤），钆注射后的T1矢状面MRI图像。1年前未增强扫描时，资深作者（JM）和所有的神经放射学医师均漏诊了此病。在钆增强扫描后很容易发现该病变。

这个问题的答案包括以下两类：

1、 来自于脊椎以外的牵涉性背痛，其疼痛可能源自腹腔内病变（如：胃肠道肿瘤或溃疡）或腹膜后间隙病变（如：泌尿生殖系疾病、腹主动脉疾患或位于腹膜后间隙的原发性或继发性肿瘤）。

临床上可通过以下两种症状特点加以鉴别。首先，疼痛的性质通常是非机械性的，其特点是疼痛多在休息时出现，活动时反而不明显。其次，背痛的性质通常与原发病相关（即，原发病是肠绞痛，牵涉痛也是绞痛）。

2、 脊柱源性疼痛（包括其与神经系统相关的表现）。这组细分为腰痛的鉴别诊断和根性痛或坐骨神经痛的鉴别诊断（见表1，2）。前部分患者表现为非机械性背痛或具有更多原发病特征的疼痛。除非疾病的发展侵犯了神经，否则肢体放射痛并不常见，这通常发生在疾病后期。

不幸的是，许多此类疾病在临床表现和体征方面不明显，在审阅普通X线片时容易漏诊。如下的实验室检查可辅助鉴别：（a）血红蛋白、红细胞压积、白细胞计数及分类、血沉；（b）血清生化检查，尤其是钙、酸性/碱性磷酸酶、血清蛋白电泳图谱；（c）HLA-B27抗原；（d）骨扫描。

建议具有以下特征的人群进行血液及血清生化检查：老年患者（55岁以上）；存在明显非机械性疼痛的患者；任何疼痛不典型或疼痛分布不确定的患者；按机械性腰背痛进行标准的保守治疗后无疗效的患者。

虽然有人会认为这是在过度检查，但此类检查项目方便易行且有助于明确诊断，在基层医疗单位也易于进行，应予以推广。