阅“图”理解|一文掌握手部肌腱的修复

2020-08-25   作者:​唐山市第二医院创伤外科研究所 霍永鑫 点击量:14 我要说

在骨科创伤病例中,肌腱损占比29%,仅次于占比42%的骨折病例,是每个骨科医生,尤其是手外科医生需要面对的问题。肌腱损伤似乎很简单,又似乎很难。对于肌腱的治疗人们在不断探索,100年来的治疗理念的不断变化,来源于和体现了人们对肌腱组织结构和解剖结构认识的变化。

100年来人们对肌腱修复理念的变化(沃尔夫.格林手外科手术学[M].人民军医出版社,2012.

肌腱的构成

众所周知,人体的每个细胞都特化了受精卵和干细胞的某一项功能,例如分泌、传导、收缩、支撑,这些特化了的细胞主导一起组成了组织、器官、系统和有机体。

人体分为四大组织,我们的肌腱属于四大组织中的结缔组织,它对其他组织具有连接、支撑、保护、分隔、运输、防御、免疫等功能,肌腱具有的典型的连接(connective)功能。(Thomas W.Myers原.解剖列车[M].军事医学科学出版社,2015.

人体由四大组织构成:神经、肌肉、上皮、结缔组织(图片创意来源于Patreon.com/CrashCourse

结缔组织由细胞和细胞外间质组成,整体像果冻,周围胶冻物质结缔组织细胞分泌,像混合了水的的面粉,具有粘性,中间散在纤维成分。结缔组织分四类:固有结缔组织、软骨组织、骨组织和血液,虽然看上去风马牛不相及,但都起源于间充质,都具有不同程度的血运,都是非自主的细胞结构为它们共同的特点,肌腱属于固有结缔组织(图片创意来源于Patreon.com/CrashCourse等

肌腱作为人体的一部分,其细胞成分为成纤维细胞,细胞间质为胶原蛋白纤维和粘多糖基质成分,形状呈索条状或带状,截面为圆形,由排列规则的致密结缔组织构成。肌腱主要含有I型胶原纤维束,主要与其长轴平行排列,但在某种程度上相互交织排列。

结缔组织由细胞、基质和纤维组成,纤维包括胶原纤维、弹性纤维和网状纤维。胶原纤维可以让你看上去水嫩,弹力纤维在软骨,气管血管壁分布较多,网状纤维在疏松结缔组织分布较多。

肌腱组织属于结缔组织,结缔组织又分为固有结缔组织、软骨组织、骨组织和血液,而固有结缔组织还可分为疏松和致密两类。肌腱组织属于致密固有结缔组织,由细胞和细胞间质组成,而细胞分泌细胞外间质又由纤维和基质成分组成。

疏松结缔组织位于纤维束之间,内含小血管和神经;在纤维束表面则密集起来形成鞘或腱鞘,鞘及其周围组织之间的疏松附着使肌腱的运动阻力极小。

肌腱和腱球的大体结构,表面感觉粘粘的

结缔组织:细胞和细胞外基质,细胞外基质由细胞分泌

肌腱的结缔组织成分特性(Thomas W.Myers原.解剖列车[M].军事医学科学出版社,2015.

成纤维细胞决定了肌腱的生理功能。在肌腱的修复过程中极其活跃,增生并产生纤维基质,并有大量毛细血管长入(肉芽组织)。伤口的收缩期部分原因为肉芽组织转变成成纤维细胞。成纤维细胞与其他细胞不同,不接受神经突触的刺激信号,不受意识控制,甚至不受我们的非意识控制。

诱导期能量收缩的原因包括,穿过这些组织的、持续的机械张力;特定的细胞激素和其他药剂,如组织胺、一氧化氮,催产素等,而维生素C缺乏会限制其增生能力。

电镜下结缔组织结构和模式图(Thomas W.Myers原.解剖列车[M].军事医学科学出版社,2015.

肌腱的内部结构由肌腱纤维束平行排列并有所交联,束膜包裹纤维束,纤维束间存在动脉、静脉、淋巴和神经支配,纤维束外包裹鞘膜,通过显微结构理解功能指导治疗。

肌腱结构模式图,通过理解肌腱的结构特性和细胞功能,可以理解并推导出肌腱修复理念

肌腱的大体结构和作用

肌腱在骨膜部位以及通过穿入骨皮质的纤维束牢固的附着于骨,由胶原纤维构成,故其呈白色。肌腱通过内积性生长而增大,从肌肉到骨附着处,肌腱的发育逐渐减低,肌腱最终的粗度取决于与之相连的肌肉的大小和力量;肌腱具有6%的弹性;强度为611~1265公斤/平方厘米。

肌腱供血

供应肌腱的三种血液来源如下:

1. 肌腹-肌腱连接处

小血管在连接处分支,同时供应肌肉和肌腱。其血供不是在肌肉和肌腱内部的血管循环,而是通过在外膜部的小的分支血管进行供应。

2. 肌腱部位

通过腱周组织和滑液鞘的营养作用来滋养。

3. 止点部位

一些血液供应来自肌腱辅助部位逆行血液供应。

4. 在摩擦,压缩和过度磨损的部位

该部位血管减少,这使得肌腱在即使很小的力量下也容易断裂。

肌腱损伤的愈合

肌腱愈合需要三个阶段:

1. 炎症期反应期

发生在损伤后的第1周,通过局部动员,发生外周成纤维细胞等细胞的迁移和侧支微循环的重建加入,毛细血管长入及肉芽组织形成。

2. 增生阶段

发生在损伤后的第2-4周,肌腱和周围组织也发生粘连,成纤维细胞分泌胶原蛋白并发生收缩。

3. 重塑阶段

发生在损伤后第2-6个月之间,胶原蛋白纤维重塑,这和局部的力学刺激有很大关系,也发生去粘连变化。

不同肌腱的功能分析

掌侧肌腱由内在肌和外在肌组成,鞘管固定肌腱可防止弓弦畸形,分区根据结构区别、鞘管覆盖,用于指导治疗;屈肌腱检查时需排除共腹和深浅肌腱之间的干扰。

动图

屈侧肌腱的分解演示

动图

伸侧肌腱的分解演示

伸侧内在肌和外在肌,腕背侧鞘管为重要结构,分6个纤维鞘管

肌肉组织重绘,根据起止点分析功能

拇指腱鞘主要分三部分,两环形纤维束和一斜形束,斜形束为拇收肌分布而来,需加以保护拇短展、拇短屈肌腱均止于拇指近节基底桡侧,但起点偏大多角骨就是屈的功能,偏舟骨结节就是展的功能,起自第三掌骨,止于近节指骨基底尺侧就是收的功能,止点到自第一掌骨桡侧缘,就是对掌功能。小鱼际肌同理。

屈指肌腱腱鞘分环形纤维束和斜形纤维束,固定肌腱免于弓弦状改变并指导分区。环形纤维束作用为其固定作用时能提供更好的鞘管间弹性和更大的空间。

绘制骨间肌,通过起止点分析功能

骨间掌侧肌和骨间背侧肌均起自掌骨间,位于掌骨间深横韧带背侧,骨间掌侧肌为单羽肌,止点为靠近中指侧近节制骨基底,作用为收拢手掌用于抓握,细小的第一骨间掌侧肌出现率97.6%。骨间背侧肌止点相反,为远离中指的近节制骨基底一侧,帮助手张开去抓握。

动图

指背腱膜(伸肌装置)的分解演示:指伸肌腱、骨间肌、蚓状肌

腱膜的主体是指伸肌腱,沿途加入骨间肌、蚓状肌和支持韧带纤维。

伸指肌腱通过纤维软骨止于近中节指骨基底背侧。骨间背侧肌深部纤维低于近节制骨基底两侧,浅部纤维形成腱膜,连于伸指肌腱并自掌背侧环形包裹之,形成腱膜。腱膜近侧有失状束,起自掌骨间深横韧带,宛如吊环环绕固定伸指肌腱。腱膜和失状束一侧损伤将导致伸指肌腱滑脱。

近节制骨肌腱纤维束呈中央键和外侧束相交叉,蚓状肌参与外侧束,其肌梭感受器丰富,为屈伸指肌腱之间力量的协调机制。斜形纤维束起自近节指骨侧沟及屈指肌腱腱鞘,止于外侧束并于背侧相连成三角韧带,为伸指肌腱中远段固定装置。

伸指肌腱中央腱止点的展示、鹅颈畸形和纽扣畸形的展示

肌腱修复一般原则

肌腱的缝合必须在创面一期愈合的前提下进行。

1. 肌腱应在无明显张力下缝合;

2. 缝合间隙不能超过3mm;

3. 缝合材料必须抗拉力强,对肌腱损伤小,在肌腱愈合不吸收,缝合过程做到无创操作,充分保护肌腱周围组织;

4. 肌腱缝合方法应简便、实用,有较好的抗张能力,并对肌腱断端血循环影响小,遵守无创的操作技术,缝合部位要光滑,避免长时间的暴露;充分止血;

5. 肌腱修复最好在7天以内进行,损伤六周后不能进行直接修复;

6. 早期被动运动的原则对于触发“内在”肌腱愈合非常重要;

7. 懂得解剖,顺应生理。

肌腱愈合的影响因素

1. 年龄;

2. 整体健康状况;

3. 疤痕形成倾向;

4. 早起活动情况;

5. 损伤分区;

6. 伤害类型;

7. 手术技术。

作者简介

霍永鑫,医学硕士,唐山市第二医院手外科副主任医师,医学插画师,医工结合人员。

担任中国中西医结合学会骨伤科分会数字骨科专家工作委员会委员,唐山市第二医院创伤外科研究所3D打印实验室创建者和负责人,创伤外科研究所医学图影工作室早期创建者,唐山市第二医院数字化骨科学习小组创建者,唐山市第二医院创伤外科研究所解剖直播平台第一届优秀讲师。

擅长手外科疾病的诊治,医工结合进行骨科医学3D打印工作,同时擅长应用手绘、Photoshop、AI等进行二维平面制图以及C4D等三维软件进行三维模型制作、图片绘制,为多部专著,科研及大量SCI论文绘制插图。

第四届唐山市“创新创业最美青年”获得者。

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