既快又好地闭合腰后路肌间隙(Wiltse入路)切口,你也行!

2020-08-13   文章来源:中国人民解放军总医院第七医学中心脊柱外科 杜培    点击量:8 我要说

腰椎骨折内固定患者、融合手术的年轻患者,术后都涉及内植物的取出。如何选择微创的手术入路,如何提升患者的切口愈合质量,加速患者康复,是脊柱大夫临床上常见的问题。

腰椎取内固定术的入路各有利弊:传统的后正中入路只需一个切口就能显露内植物,但是创伤大、出血多,不利于病人术后快速康复;临床上有一种常用的腰椎最长肌与多裂肌的肌间隙(Wiltse)入路就能避免上述弊端。

这个入路的优点在于后方软组织损伤小、出血少,不进椎管,可以不用放引流,患者能早期下地进行功能康复;但同时也有切口闭合费时费力的缺点,因为后正中入路的一个切口变成了浅层的皮肤切口和深层双侧肌间隙切口

结合腰椎手术加速康复实施流程指南及笔者实际的临床经验,笔者发现应用倒刺线连续缝合可以明显地缩短切口闭合时间,减少切口内操作(如打结、拉拽缝线、剪线等),从而减少切口污染机率,降低感染率1。具体方法如下:

闭合肌间隙切口的腰背筋膜/肌筋膜层时,类似于缝合后正中切口筋膜层,针距约1 cm,不同于正中切口的张力较大,可选用细一点(如2-0规格)的抗菌鱼骨倒刺线,保持切口适度张力即可。多项研究显示,相较于普通缝线,倒刺线在闭合该层次时,可提供更好的水密性,减少渗漏发生,减少切口并发症发生2,3,4

皮下层缝合时,针距同样是1 cm。缝针走行需包含皮下组织全层,深方可兜到深筋膜浅层,消灭皮下深方的死腔;拉拽缝线需要用力适中,减少皮下脂肪的切割。浅表感染多发生于皮下层次,鱼骨线采用三氯生熏蒸的抗菌工艺,文献显示对于减少切口SSI发生有一定询证价值5

皮肤层缝合时针距0.5 cm,使用4-0的可吸收单乔倒刺缝合线皮内缝合,缝针需在真皮层走行,精细对合。有文献证明,单乔材质的缝线相比于常见的多股缝线缝合小鼠真皮层,炎性细胞浸润更少,组织修复更快6。相较于皮钉缝合,采用缝线皮内缝合,美观度高;同时有文献显示,采用缝线皮内缝合可以有效减少切口SSI发生7

最后,笔者认为应用新型倒刺线闭合肌间隙入路的三个切口,全程免打结缝合,可既快又好地闭合此类切口。对于每台腰椎手术而言,内固定操作的重要性毋庸置疑;同时,重视切口管理,提升患者的愈合体验,对助力患者快速康复也有不容小觑的价值!

文献参考:

1. 孙浩林, 越雷, 等.《腰椎后路长节段手术加速康复外科实施流程专家共识》, 中华骨与关节外科杂志, 2019(12)-8: 572-583.

2. Nett M, Cushner F, et. al. Water-Tight Knee Arthrotomy Closure: Comparison of a Novel Single Bidirectional Barbed Self-Retaining Running Suture vs. Conventional Interrupted Sutures. Journal of Knee Surgery, 2011(24): 55-60.

3. Vincent W K Chan , Ping-Keung Chan , et. al. Does Barbed Suture Lower Cost and Improve Outcome in Total Knee Arthroplasty? A Randomized Controlled Trial. J Arthroplasty. 2017, 32(5):1474-1477.

4. 孙旗, 杨迎霞, 等. 免打结倒刺缝线在腰椎后路短节段减压融合术中缝合深筋膜的随机对照研究. 中国组织工程研究, 2020, 24(10):1585-1590.

5. Ueno M, Saito W, et. al. Triclosan-coated sutures reduce wound infections after spinal surgery: a retrospective, nonrandomized, clinical study. Spine J. 2015, 15(5):933-8.

6. Gartti-Jardim E C, Souza A P D, Pereira C C S, et al. Comparative study of the healing process when using Vicryl®, Vicryl Rapid®, Vicryl Plus®, and Monocryl® sutures in the rat dermal tissue. Oral & Maxillofacial Surgery, 2013, 17(4):293.

7. Adi Shani, Victor Poliansky, et. al. Nylon Skin Sutures Carry a Lower Risk of Post-Operative Infection than Metal Staples in Open Posterior Spine Surgery: A Retrospective Case-Control Study of 270 Patients. Srugical Infections, Published online Dec 31, 2019.

作者简介:


杜培

杜培,主治医师,医学硕士,就职于解放军总医院第七医学中心脊柱外科,中华医学会骨科学分会青年委员会微创外科学组委员。

主要从事腰椎退变疾病的微创、精确、阶梯治疗与相关研究以及脊柱创伤、常见颈腰椎疾病的诊治工作。工作后发表SCI文章1篇,中文核心期刊医学论文5篇。主持陆军总医院院内培育基金《腰椎融合及相邻节段I期处理标准化策略的应用研究》。

参与编写制定《中国脊柱手术加速康复-围手术期策略专家共识》及《急性下颈段脊柱脊髓损伤临床循证诊疗指南》《腰椎后路短节段手术加速康复外科实施流程》。参编《加速康复外科理论与实践》,《高级骨科学精要》第5版,《实用骨科学精要》第6版等专著3部。

曾参加第二届全国高等医学院校临床技能大赛,获西南区一等奖,全国三等奖。

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