腰椎退行性变疼痛微创治疗相关的解剖基础

2020-02-13   作者:​南方医科大学微创外科解剖学研究所 丁自海 点击量:131 我要说

脊柱微创技术是一种侵袭性较小的手术,已在我国广泛开展。在手术过程中,医生的技术水平可以通过其手术量、手术技巧和手术经验等“外科因素”来不断强化。但以上技能的获得都必须建立在扎实的解剖学基础上。

腰椎退行性变疼痛的治疗方法有多种,包括椎体融合的ALIF、OLIF、TLIF、PLIF、XLIF和椎间孔减压术,不同术式各有千秋,应因患者情况和术者技术优势而定。现介绍与ALIF、OLIF和椎间孔减压术相关的微创解剖基础。

解剖学原则

临床上公认的解剖学原则无外乎符合脊柱生物力学原理;少破坏脊柱的稳定结构;尽可能保持脊柱矢状面、冠状面上的生理平衡。此外,手术过程中少干扰椎管、椎间孔内的正常结构,避免硬脊膜撕裂和神经根牵拉也很重要。

前入路和前外侧入路

在本节主要围绕前入路和前外侧入路两个入路相关的解剖结构进行介绍,包括神经、动脉、静脉的相关内容。

神经

腰丛与腰大肌关系密切,在前入路和前外侧入路中根据手术平面的高低,注意保护腰丛的分支,生殖股神经最表浅。

腰部自主神经主要由主动脉丛,肠系膜下丛,上腹下丛及腰交感干和腰内脏神经组成。

腰部自主神经分布

腰交感干的位置从L2-5椎体上缘,多位于椎体的前1/3;而在L1、2椎体上缘之间及在L5、S1椎体上缘之间,多位于椎体前2/3。

腰内脏神经的分布特点主要是第1、2腰内脏神经恒定出现,但发出位置不恒定;第3、4腰内脏神经有的缺失,第3腰内脏神经恒定出现在L3椎体下缘以上部位,第4腰内脏神经90%出现在L4椎体下缘以下的部位。

上腹下丛由腹主动脉丛、肠系膜下丛及双侧的第3、4腰内脏神经组成。位于主动脉分叉前,第5腰椎和骶岬及左、右髂总动脉之间在腹正中线右侧分布的神经纤维少。

动脉

腰椎前方的主要血管

腰动脉常有4对,从腹主动脉的后外侧发出,第5对少见。第1、2腰动脉起点主要平行于下一椎体的上缘,第3腰动脉起点平行于L3/4椎间隙,第4腰动脉起点位于L4椎体中部前方。右腰动脉在下腔静脉的后方走行。

静脉

腰静脉的变异较大,1~5支数量不等,多为4支。第1、2腰静脉可汇入下腔静脉或腰升静脉。第2腰静脉可在肾静脉水平注入下腔静脉或腰升静脉。第3、4腰静脉在下腔静脉的后方汇入,左腰静脉在腹主动脉后方走行。

椎间孔入路减压的相关解剖

1.前纵韧带 2.后纵韧带 3.椎间盘 4.下终板 5.上终板 6.椎间孔 7.椎弓根 8.黄韧带(1~5被称为椎间盘功能单位


脊神经根在椎间孔内的毗邻(椎间孔冠状切面)

每一个椎间孔内神经根袖的周围都有微韧带,为一种正常的锚定结构,微韧带是一把双刃剑。

椎间孔内口微韧带(矢状切面)

腰椎间孔外口区韧带的毗邻

椎间孔动脉的来源和走行(1.腰动脉 2.椎间孔动脉)

临床上,神经受压症状可能是椎间盘突出压迫所致,也可能是椎间孔内韧带变异、病变压迫造成的,分离或切断锚定韧带能松解神经根,可能奏效。

神经根袖周围的微韧带

本文结合ALIF、OLIF和椎间孔减压术手术入路介绍了相关解剖基础内容,以期对各位脊柱外科同道的临床工作有所帮助。

作者简介:

丁自海,南方医科大学教授,博士生导师,微创外科解剖学研究所所长,我国著名的临床解剖学家。

在临床解剖学研究中,特别在皮瓣解剖学、脊柱微创解剖学、腔镜解剖学、颅底锁孔入路解剖学及实验形态学等领域取得一系列成果。在引进、消化、吸收国外先进临床解剖学方面做出贡献。发表论文120余篇,其中SCI论文32篇。培养硕士、博士、博士后和访问学者60余名。享受国家政府特贴。

任中国解剖学会技术咨询与开发工作委员会副主委,中国解剖学会护理解剖学分会主委,国家自然科学基金评审专家。曾获军队科技先进个人称号,军队、省部级科技进步奖6项。主持国家自然科学基金和军队、省部级重大科技计划项目6项。总主编《钟世镇现代临床解剖学全集》、《临床解剖学丛书》(第2版),主编专著10部,主编国家规划教材3部,主译专著6部。

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