颈椎间盘椎间孔型突出后路显微Keyhole手术

2019-12-25   文章来源:脊柱外科微创手术精要   作者:北京中日友好医院 邹海波 点击量:328 我要说

“锁孔(Keyhole)”椎板-椎间孔开窗术已广泛用于椎间盘向外侧游离脱出致软性压迫或颈椎退变骨刺突入椎间孔致硬性压迫单一神经根的后路减压术中。将手术显微镜应用到该手术中,降低了围手术期与软组织剥离、骨组织显露有关的并发症,提高了在敏感的神经结构周围实施手术的安全性。

切口

使用棘突作为解剖标志,在手术节段做一后正中切口。如只需显露单个神经根,以手术的椎间隙为中心,切3厘米长的手术切口足以完成椎板间隙的显露。如需要显露多个节段,则需要行较长的切口跨过拟手术的多个节段。

椎板间隙显露

使用带弧度的骨膜剥离子,其下应垫一纱布块,骨膜下剥离附丽在手术节段棘突、椎板及关节突关节上的椎旁肌。由于颈椎后方结构强度不太高,操作要在直视下进行,剥离时施加在椎板上向下的力量不能太大。已存在后方结构不稳时,这一准则更为重要。

沿手术节段的椎板骨膜下剥离椎旁肌及韧带组织,向外一直剥离到关节突关节

椎板-椎间孔切开术

仔细辨清椎板间隙,清除其浅面软组织,特别是与关节突关节相交接的椎板间隙外侧“尖部”。辨识清楚椎板间隙外侧“尖部”-关节突内侧二者交汇处。从椎板间隙的最外界(尖部)与关节突关节的最内界交汇处开始,使用高速磨钻行部分椎板-椎间孔开窗。

由于深面有黄韧带提供的保护,上位椎板磨除时比较安全。逐步磨除关节突关节内侧1/3到3/8以及上位椎板下缘的少许骨质。下位椎板由于其深面黄韧带少,难以对椎管内的神经组织提供保护,仅少量磨除其浅层骨皮质,再用Kerrison咬骨钳咬除余下的皮质。经上述操作后,获得了以“尖部”为中心2厘米的椭圆形开口,继续完成椎板-椎间孔开窗减压。

在“锁孔”椎板开窗手术中,上位椎板咬除时黄韧带对神经结构有保护作用(a),但下位椎板咬除时(b),黄韧带对神经组织的保护作用有限,建议使用1毫米的Kerrison咬骨钳

软性椎间盘游离脱出其碎片往往为多块,最常见于神经根的前方、上方、下方或其腋下。碎片出现在神经根上方比游走至神经根下方并紧靠在椎弓根上的情况更为常见。

探查游离脱出的椎间盘碎片或骨赘时,牵开神经根要非常小心,注意控制一定不能失手。另外,一般不建议从后方入路进入到前方椎间隙内探查。

起于椎体钩突、突入椎间孔前方的骨刺往往有致密的纤维组织与神经根周围粘连,其可将神经根“固定”于骨性椎管前外侧壁上。在清除骨赘之前,必须先使用小的钝头神经探钩细心分离这些粘连。只有在直视下才能咬除该部位的骨刺。

注意:若术中没有使用肌松剂,对运动根的任何压迫、牵拉或在其周边电凝,都立即会引起肌肉收缩——这种反应可以作为术中神经根损伤的诱发预警(告诉医生要“后退”)。达到充分减压后,神经根袖一般可立即被脑脊液充盈,随脑脊液搏动而膨大。

切口关闭

彻底止血后,将一小块打湿的明胶海绵或脂肪块松松地放在椎板开窗缺损处以填塞死腔。小心取出自动拉钩,应避面粗暴地取出带齿的牵开叶片或牵开钩而对周围肌肉及韧带组织造成不必要的损伤。手术显微镜下彻底检查椎旁肌出血情况并止血。

逐层缝合项韧带

小结

本文针对颈椎椎间盘突出后路显微椎板开窗术进行详解,以期对各位同道临床工作有所帮助,后续还将有更多使用手术技术讲解,敬请关注。

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