“骨质增生”导致的颈椎病怎么破?

2019-11-29   文章来源:脊柱外科微创手术精要   作者:北京中日友好医院 邹海波 点击量:105 我要说

此文是区别于颈椎间盘软性突出诊治一文,主要针对“骨质增生”导致的颈椎病(Spondylosis)进行介绍。

传统的颈椎前路手术主要为颈椎病而设计。一度认为对颈椎病采用前路手术的主要好处在于其可以有效恢复椎间隙高度以及运动节段的稳定性。

由于脊椎不稳定获得纠正,远期增生致压的骨赘可以逐步吸收,因此症状能得以改善(不是着力于致压物的充分去除)。同样,由于担心加重脊髓损伤,许多经典的后路手术对神经结构的减压也仅仅是浅尝而止,并未致力于充分减压。


近年来人们将手术显微镜用于颈椎前路减压手术中,除能完成前路融合术外,手术中人们对解剖结构的观察更为清楚,进而增加了颈椎外科医生安全处理、充分去除脊髓前方致压物的能力。

颈椎病前路椎管及椎间孔减压的指征

去除椎体前方骨刺

椎体前方“吻状”增生骨刺可能较大以致于将椎间隙前纤维环完全掩盖,但在手术显微镜下使用高速切割钻可以迅速清理干净。

在清除骨赘前,椎间隙看上去相当狭窄,但往往去除前方大块交汇的骨赘后,就可以打开前方椎间隙。但磨除前方骨刺时深度不应超过椎体前方皮质骨平面。骨赘切除范围向侧方可到达横突肋根内侧平面,但不要超过此处,以免椎动脉损伤(尤其是C6-C7)。

需要强调的一点是,插进椎间隙所有器械的“工作端”在操作时应始终保持在直视状态,以免器械不小心插入椎管。

椎间隙特别是前2/3范围内残存的软性椎间盘组织清除完毕后,使用高速钻头或其它类型的切割钻在椎间隙侧方、恰位于钩椎关节的内侧开一小槽,以放置椎间撑开器。槽的深度应为相邻椎体高度的一半,这样可以保证撑开器叶片放置稳定。

根据术前影像学研究,不仅可以判断椎间关节头尾方向骨质增生致压的范围,还可以判断骨赘压迫向椎管侧方累及的范围。

硬膜囊外侧的标识是钩突的内缘

结束椎体及骨赘切除减压的标志是椎管亦即脊髓获得充分减压,这对脊髓的功能恢复至关重要。

所有前路减压,不论减压范围如何,减压区的大小及形态应根据病变所在位置及范围而定,而不应根据拟取植骨块的大小及形态来设限。换句话说,应根据减压区的情况来修整植骨块,而不是根据拟取植骨块的情况来随意缩小或扩大减压范围。

椎间孔狭窄

由于骨赘一般在内侧更为明显并与后纵韧带紧密粘连,从钩突的基底开始、从内向外进行骨赘切除更为容易。但如果骨赘在旁中央或偏外侧部位更为突出,而不在钩突的基底部,从外向内进行清理可能更为方便。

与椎管内骨刺一样,椎间孔骨刺的取出既可以使用金刚钻头将其直接磨除,也可以先将其磨成一小块,再使用带角度的刮匙、钝头探钩或者咬骨钳咬除。对尾侧椎体钩突、头侧椎体相应钩突沟的咬除范围,要满足能看清椎间孔、直视下进行椎间孔内神经根探查的要求。有可能需要再回头来扩大咬除前部钩突,以完全扩大椎间孔。有时,甚至需要完全咬除整个钩突直到椎弓根处。


任何情况下,都不能盲目地将手术器械插进业已狭窄的椎间孔内进行探查,这样的操作手法会引起神经进一步受压或直接导致根性撕脱伤。根据骨赘的情况不同,椎间孔可能进一步需要联合使用金刚钻头磨钻以及带角度刮匙或咬骨钳在直视下围绕神经根从前方(钩突)、后方(关节突关节)、下方(椎弓根)减压。

椎间孔的切开减压直到神经根近端5-10毫米范围能一眼辨清时才告结束。常会碰到双重颈神经根变异,即感觉、运动神经根各有一独立的硬膜袖,医生对这种变异事先一定要心中有数。这种情况下,在椎间孔内运动神经根一般位于前方和/或下方、感觉根位于后方或上方。外科医生必须留神这种常见的变异以避免神经根无意损伤。

术中止血

随着减压区域向外侧扩展,硬膜外出血随之而来。行经椎间孔的椎体周围静脉丛、神经根血管可能会出血干扰减压的良好视野。一般说来,最好允许少量的静脉渗血,减压时用吸引器轻轻将其吸出,而不是力图在每一步骤做到彻底止血。出血处填上一块明胶海绵,其上再盖上一块棉片,能迅速彻底止血,但也会将手术视野完全遮蔽。

硬膜外静脉丛或后纵韧带上血管引起的椎管中央及旁中央出血可以用双极电凝止血。偶尔需要在椎体后缘深面塞入一小条明胶海绵填塞硬膜外间隙进行止血。特别应避免在植骨床上大量使用骨腊,这会干扰最终的骨融合。

小结

本文主要针对“骨质增生”导致的颈椎病颈椎病,介绍了前路椎管及椎间孔减压的指征、去除椎体前方骨刺、椎间孔狭窄及术中出血的相关内容。此外,经过充分的减压、解除术前影像学提示的所有问题后,大家可以按照我们之前所阐述的方法进行适当的椎间植骨融合和闭合切口,详见推荐阅读。

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