宋跃明:脊柱内镜技术在腰椎退行性疾病的应用再思考

2019-10-24   文章来源:四川大学华西医院   作者:​宋跃明 丰干钧 点击量:49 我要说

摘要

在微创脊柱外科技术蓬勃发展的今天,正确认识脊柱内镜技术,掌握适应症和熟练的操作技巧是取得良好疗效的关键。如何正确的看待脊柱内镜技术是我们要冷静思考的问题,本文将就各种脊柱内镜技术在脊柱疾病治疗中应用的历史、现状与进展进行简单的评述,供大家参考。

关键词:脊柱内镜,腰椎退行性疾病,腰椎间盘突出,椎管狭窄

手术微创化、功能化和智能化是现代脊柱外科技术的标志。微创脊柱手术旨在内镜技术的辅助下,对脊柱结构以最小的创伤实现对病变部位的精确定位和精细操作。张西峰和Anthony T Yeung等在2017年发表的中国脊柱内镜发展历程回顾文章中指出[1, 2],在2010年国内仅有不到30名医生每年可以完成100例以上的经皮脊柱内镜技术,而到了2016年,能达到此标准的医生已经有200-300名。每年完成的脊柱内镜手术约有50000-60000例,占脊柱外科手术的10%左右,且这一数字和比例还在迅速增长。

一项新技术的发展一般会经过技术摸索并逐渐成熟、井喷并指针扩大、长期随访、发现问题并解决问题等阶段后逐渐成为稳定成熟的技术。脊柱内镜手术也是如此,如何正确的看待脊柱内镜技术是我们要冷静思考的问题。本文就脊柱内镜技术在腰椎退行性疾病治疗中应用的历史、现状和进展进行简单述评,以供大家参考。

显微内镜技术

显微内镜下椎间盘切除术(microendoscopic discectomy, MED)最早由Foley等报道[3]。该技术可结合先进的摄影系统来放大手术视野,清晰显示手术区域各组织的解剖结构,显著降低手术对组织结构的损伤,使后路开放式椎间盘手术达到微创化。与传统开放手术相比,该技术可以更准确的辨认和保护手术视野中的神经组织,减少神经的牵拉和医源性损伤,同时具有手术创伤小、出血少以及术后恢复快等优点。

相对于经皮脊柱内镜技术,MED对脊柱后方韧带复合体及椎管侵扰较大,并且没有水介质作用,容易造成神经根黏连形成瘢痕,但对中央管狭窄合并侧隐窝狭窄的患者,减压效果更好。以前MED常被认为是治疗椎间盘复发的禁忌,需要更清晰的视野鉴别之前手术的骨边缘和硬膜外瘢痕组织,从而避免术中并发症的发生。Smith等通过对16例椎间盘突出复发患者行显微内镜下椎间盘摘除术,按照Macnab标准优良率为81.25%,术后1年随访临床各评分均有显著改善[4]。Nomura等报道了MED辅助下经骨道椎间盘切除治疗复发性椎间盘突出,更减少了硬脊膜撕裂的风险,避开硬膜外瘢痕组织,使术中操作变得相对容易[5]

经皮脊柱内镜技术

经皮脊柱内镜技术(percutaneous spinal endoscopic surgery)是从脊柱后方或侧方入路,通过X线透视或导航实现靶向穿刺定位,在脊柱内镜系统的辅助下实现定点治疗的微创脊柱手术。该技术起源于20世纪40-50年代的经皮穿刺椎体活检,发展到关节镜下经皮穿刺髓核摘除。Yeung发明从Kambin安全三角区进入椎间盘内减压(yeung endoscopic spine system,YESS技术)[6, 7]。Ruetten,Hoogland等在YESS脊柱内镜系统上改进,并提出完全内镜技术(full-endoscopic technique)及TESSYS技术(transforaminal endoscopic surgical system)等概念[8]。这些脊柱内镜系统的共同特点都是使用带工作通道的硬杆状内镜在持续生理盐水灌洗下进行的微创脊柱手术,只是手术技术上不断改进以适应更复杂的病例。

YESS技术基于“由内向外”的方法,对椎间孔型及极外侧椎间盘突出效果较好,对椎管内包含型突出也可以有效处理,但对部分椎管内脱出、游离的髓核无法处理。

Ruetten等采用侧方入路技术可以将内镜经椎间孔植入椎管内,摘除脱出及游离的髓核,进一步扩大适应证。Hoogland等在此基础上发明的逐级环锯系统,对腰椎间孔逐级扩大,采用“由外向内”的方法切除椎间盘组织,即前文所提到的TESSYS技术。该技术能探查椎管及侧隐窝神经根,可有效避免和降低穿刺与置管中对出行神经根和背根神经节的损伤,弥补了YESS技术的不足。但该技术也存在操作难度高、学习曲线较陡峭、容易损伤椎管内血管、走行神经根和硬膜囊的缺点。

此外,经椎板间入路完全内镜下腰椎间盘摘除术,可通过椎板间隙进入椎管减压,对椎管内结构显露比较清楚,适用于处理中央管及侧隐窝狭窄。对于高髂嵴遮挡的腰5骶1椎间盘脱出具有良好的效果。该技术最早由Choi等报道,初期容易出现硬膜撕裂、神经根损伤、脱出物残留等并发症[9]。经Ruetten等改进,采用经皮内镜监视下逐层进入、切开黄韧带、经走行神经根外侧(肩外)进入椎管内摘除脱出椎间盘,明显提高了手术的安全性,但术后复发仍高达5.7%[10]

理论上,经皮脊柱内镜可以治疗任何类型的腰椎间盘突出症。YESS技术、TESSYS技术、Osman等开创的经髂入路腰椎间盘髓核摘除术以及椎板间入路,具有各自的特点和应用指征,只有掌握多种微创技术,才能充分发挥各自技术手段的优势,针对不同情况采取最便捷有效的手段[11]

笔者认为,在术前对手术方式进行详细规划,不仅需要考虑病变椎间盘的位置、大小以及所在节段,还应将解剖条件如髂棘高度、椎间宽度等因素考虑在内。Seungcheol等将脱出髓核位于椎管内的位置分为4个区域,认为脱出位于2、3区可给予经皮内镜腰椎间盘切除术,对于脱出位于1、4区给予开放手术[12]

Kim等认为内镜治疗失败有着明确的年龄相关性,指出>57岁的患者在术后3-4年内有着更高的再手术率[13]。对年轻患者而言,内镜治疗与开放手术的再手术率则无明显差别。

笔者认为以下情况的椎间盘突出,对于初学者应谨慎对待:1、椎间盘脱出向远处游离,找不到突出的髓核或取出不完全;2、严重椎管和椎间孔骨性狭窄,置入通道困难或损伤神经;3、钙化型椎间盘突出;4、椎间盘翻修手术,容易因粘连而使硬膜囊撕裂。

对于腰椎管狭窄症,最初认为经皮脊柱内镜技术是相对禁忌症。随着TESSYS技术的发展,通过椎间孔铰刀扩大椎间孔,直接经扩大成形的椎间孔进入椎管内,可在内镜系统直视下摘除脱出、游离的椎间盘组织,实现了脊柱内镜技术成功治疗腰椎管狭窄症。同时,根据腰椎管狭窄症的病理区域(中央管狭窄、侧隐窝狭窄和椎间孔狭窄),可选择不同的脊柱内镜技术。

Komp等采用经皮椎板间隙入路、单通道双侧减压技术治疗腰椎中央管狭窄获得了93%的优良率,与传统手术结果相近,但并发症发生率明显降低[14]。Ruetten等比较经椎板间隙完全内镜下及显微镜下腰椎侧隐窝减压技术,两者疗效相近,但完全内镜手术并发症明显低于显微镜下腰椎管减压技术[15, 16]

尽管经皮脊柱内镜技术治疗腰椎管狭窄症取得了成功,但并不是所有的腰椎管狭窄症都能用内镜技术解决。能否将经皮脊柱内镜技术应用于腰椎管狭窄症需要结合手术难度、手术风险、手术时间、手术次数及术者手术技巧等因素进行综合评估。

对于骨化类继发中央管狭窄的患者,手术风险高,且不容易将骨化部分全部切除干净,因此选择经皮脊柱内镜治疗需要慎重。对于多节段骨化或者伴有椎间不稳的患者,常常需要多次手术,应列为禁忌症。

最后需要明确术者是否熟练掌握椎间孔扩大成形技术,是否熟练使用镜下磨钻以及是否熟练使用工作套管。若是未充分掌握这些手术技巧而采用PED进行治疗,常会存在术中操作困难、术后症状缓解不佳、术后并发症较多,复发几率增大可能。

尽管脊柱内镜在治疗腰椎退行性疾病方面取得了较大的进展,但仍存在一些问题。如手术指征的扩大,将非特异性的下肢放射痛,影像学上无明显压迫的患者通过脊柱内镜探查。将脊柱失稳,重度椎管狭窄的患者进行脊柱内镜手术,导致术后症状加重。

同时,我们应看到,脊柱退变性疾病的发生发展是一个长期的病理生理过程,无论是开放手术还是内镜手术,都是不得已而为之的手段。内镜技术是脊柱手术干预措施的重要组成部分,但并不能彻底取代开放手术。

综上所述,脊柱内镜手术是“微创”手术,但不是“无创”手术,更不是“无风险”手术,如果能正确认识其特殊的学习曲线,并进行合理的适应征选择,他会具有非常广阔的发展前景。

作者简介

宋跃明

博士,教授,博士导师,曾任四川大学华西医院骨科主任。

1982年毕业于四川医学院,1991年获华西医科大学医学博士学位。从事脊柱外科30余年。现任海峡两岸医药卫生交流协会骨科专家委员会副主任委员;中华医学会骨科学分会常务委员(兼微创外科学组副组长);中国康复医学会脊柱脊髓专委会副主任委员(腰椎外科学组副组长、畸形学组副组长、结核病学组委员、颈椎外科学组委员);中国骨科医师协会常务委员(兼脊柱外科专家委员会副主任委员、腰椎外科工作委员会副主委);中国医疗保健国际交流促进会骨科分会委员;AO中国理事会理事;四川省骨科学分会主任委员;四川省医师协会骨科医师分会副主任委员;四川省骨科质量控制中心副主任;成都市骨科专委会主任委员;成都市骨科质量控制中心顾问。中国修复重建外科杂志常务副主编,还担任中华骨科杂志、中国脊柱脊髓杂志等20个杂志常务编委或编委。

获得教育部科技进步一等奖1项、中华医学会三等奖1项,获四川省科技进步三等奖4项、获国家专利3项、获国家及部省级课题9项,负责总科研经费约1000万、主编专著4本、参编14本。发表论文160余篇,SCI20余篇。

研究方向:1、脊柱脊髓损伤重建与修复;2、脊柱畸形的发病机制与外科治疗;3、枕寰区畸形的外科治疗。

参考文献

[1] Zhang X DJ, Yeung AT. Development of Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy (PELD) Technology in China. J Spine. 2017;6:374-6.

[2] 张西峰,张琳. 脊柱内镜技术的历史、现状与发展. 中国疼痛医学杂志. 2015;21:81-5.

[3] Foley KT, Smith MM. Image-guided spine surgery. Neurosurgery clinics of North America. 1996;7:171-86.

[4] Smith JS, Ogden AT, Shafizadeh S, Fessler RG. Clinical outcomes after microendoscopic discectomy for recurrent lumbar disc herniation. Journal of spinal disorders & techniques. 2010;23:30-4.

[5] Nomura K, Yoshida M, Kawai M, Okada M, Nakao S. A novel microendoscopically assisted approach for the treatment of recurrent lumbar disc herniation: transosseous discectomy surgery. Journal of neurological surgery Part A, Central European neurosurgery. 2014;75:183-8.

[6] Tsou PM, Yeung AT. Transforaminal endoscopic decompression for radiculopathy secondary to intracanal noncontained lumbar disc herniations: outcome and technique. The spine journal : official journal of the North American Spine Society. 2002;2:41-8.

[7] Yeung AT, Tsou PM. Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation: Surgical technique, outcome, and complications in 307 consecutive cases. Spine. 2002;27:722-31.

[8] Hoogland T, van den Brekel-Dijkstra K, Schubert M, Miklitz B. Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation: a prospective, cohort evaluation of 262 consecutive cases. Spine. 2008;33:973-8.

[9] Choi G, Lee SH, Raiturker PP, Lee S, Chae YS. Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy for intracanalicular disc herniations at L5-S1 using a rigid working channel endoscope. Neurosurgery. 2006;58:ONS59-68; discussion ONS59-68.

[10] Ruetten S, Komp M, Godolias G. A New full-endoscopic technique for the interlaminar operation of lumbar disc herniations using 6-mm endoscopes: prospective 2-year results of 331 patients. Minimally invasive neurosurgery : MIN. 2006;49:80-7.

[11] Osman SG, Sherlekar S, Malik A, Winters C, Grewal PK, Narayanan M, et al. Endoscopic trans-iliac approach to L5-S1 disc and foramen - a report on clinical experience. International journal of spine surgery. 2014;8.

[12] Seungcheol L S-KK, Sang-Ho L, et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for migrated disc herination: classification of disc migration and surgical approaches. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society. 2007;16:431-7.

[13] Kim CH, Chung CK, Choi Y, Shin S, Kim MJ, Lee J, et al. The Selection of Open or Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy According to an Age Cut-off Point: Nationwide Cohort Study. Spine. 2015;40:E1063-70.

[14] Komp M, Hahn P, Merk H, Godolias G, Ruetten S. Bilateral operation of lumbar degenerative central spinal stenosis in full-endoscopic interlaminar technique with unilateral approach: prospective 2-year results of 74 patients. Journal of spinal disorders & techniques. 2011;24:281-7.

[15] Ruetten S, Komp M, Hahn P, Oezdemir S. [Decompression of lumbar lateral spinal stenosis: full-endoscopic, interlaminar technique]. Operative Orthopadie und Traumatologie. 2013;25:31-46.

[16] Ruetten S, Komp M, Merk H, Godolias G. Surgical treatment for lumbar lateral recess stenosis with the full-endoscopic interlaminar approach versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study. Journal of neurosurgery Spine. 2009;10:476-85.

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