选择性神经根封闭技术在神经根性腰腿痛定位中的应用

2019-10-08   作者:北京市海淀医院 李健 点击量:85 我要说

选择性神经根阻滞(Selective Nerve Root Block,SNRB)是在影像设备引导下,对可能引起神经根性疼痛的神经进行穿刺并阻滞的技术,其注射的部位、注射药物种类与量的大小决定了其对靶神经根诊断与治疗的不同作用。

1971年,Macnab[1]首先报道了在X线引导下应用造影剂显示神经根走形后,在该区域注射局麻药进行麻醉,从而确立了当代神经根阻滞的方法。SNRB作为脊柱微创医生手上的的另一把“刷子”,在临床定位诊断、疼痛治疗方面优势突出。

现以北京市海淀医院脊柱微创中心目前应用SNRB的临床经验,从适应证、技术操作细节、诊断意义及其优缺点等方面进行阐述。

适应证

1.伴有根性症状的多节段腰椎间盘突出;

2.症状体征定位与MRI定位不符合,神经根变异;

3.神经根交叉支配区域疼痛麻木(感觉、肌力和反射定位不能协助明确定位责任节段);

4.内固定术后临近节段退变引起根性症状的验证及治疗;

5.椎间孔镜术后出现根性神经反应,经非甾类药物镇痛、激素、脱水等保守治疗症状缓解不佳时的治疗;

6.北京市海淀医院脊柱微创中心经验:以侧隐窝狭窄为主,跛行症状表现为单侧根性症状,拟行内镜下椎管减压者,SNRB可提供神经定位的部分参考依据。

器械及材料

1. 穿刺针(图1):针长15cm,直径18g(18 gauge≈1.2mm),针尖带有斜面,必要时准备直针+弯针(双针技术)。(此穿刺针适用于:中等体型,L1-L4出口神经根封闭。对于L5出口根封闭造影(斜行穿刺)或肥胖体型患者,则应使用18cm甚至更长的针);

2. 造影剂:碘海醇(碘过敏者禁用);

3. 局麻及封闭:1%利多卡(20ml)+类固醇(曲安奈德);

4. 术区消毒:常规术区消毒铺巾(暴露范围为目标椎体上下各2个节段),严格无菌操作;

5. 术中心电监护;

6. 使用不同大小的注射器以区分(北京市海淀医院脊柱微创中心常用5ml注射器-造影剂,10ml注射器-局麻药,20ml注射器-封闭药物)。

手术注意事项

1. 术前应详细查体,重点记录可诱发出患者症状的体位或查体方法;

2. 患者处于轻度镇静或无镇静状态;

3. 选择患者症状侧或疼痛较为严重的一侧进行穿刺,穿刺过程中刺激神经根观察并记录患者疼痛性质和部位;

4. 神经根封闭时注射0.5ml即可,神经根封闭范围与造影剂弥散范围相关,避免过多注射的麻药进入椎管引起全脊麻;

5. 术后1小时卧床休息。

手术技巧

1. 患者俯卧位,调整C臂于标准位置(同椎间盘造影术,图1):

①侧位:椎间隙的上下终板尽可能和C臂的X射线水平,呈现“一字影”,双侧椎弓根重叠,清晰显示椎间孔结构;②前后位透视下将棘突置于椎体正中线上。

图1

2. 穿刺入针点的选择(同椎间盘造影术,图2):

图2

3. 术中透视定位时机:

① 自皮肤穿刺点以40°-45°角穿刺进针至骨性结构时,透视正侧位:使针尖位于关节突关节上;(图3-A,B)

② 针尖斜面面向上关节突外侧,滑过上关节突外侧进入椎间孔,侧位透视:针尖位于椎间孔上三分之一;(图3-C)

③ 针尖在该区域进行探查,引出患者患肢放射痛症状时透视正位,避免针尖超过椎弓根投影内侧缘,从而避免进入椎管导致椎管内麻醉;

④ 注射0.5ml造影剂[2],正侧位观察造影剂弥散形态与出口根走形方向一致。(图3-D,E)

图3

诊断意义

1. 造影剂沿出口根形态分布,针尖刺激神经根时复制出患者下肢放射痛(主要是疼痛区域),封闭后疼痛缓解,考虑患者疼痛来源于此神经根,此时需考虑该神经根走行节段受压或出口节段受压;

2. 造影剂沿出口根形态分布,刺激神经根时未复制出疼痛(主要是疼痛区域),考虑该神经非责任神经,且封闭后无缓解,则需进一步寻找致痛原因;

3. 如未能精确刺激到出口神经根,但椎间孔区域注射封闭药物后症状减轻50%以上,也能提示该处为责任神经;

4. 对于单侧根性症状为主的腰椎管狭窄症患者,行SNRB后建议其卧床休息1小时后下地行走,观察疼痛缓解情况,若疼痛症状减轻50%以上,可考虑在狭窄节段行手术减压,其术后效果常满意;

5. 对于PELD术后神经根炎症反应患者,封闭可以在明确节段的同时,局部封闭缓解神经根炎症;

6. 穿刺时若出现典型的根性症状,而在X线上未到达椎间孔区域时,优先以症状判定出口神经根位置。

局限性

1. 进行神经根激发试验时,因针尖刺激神经根,尤其是神经局部压力本身较大时,可能会造成神经损伤。

2. 若行走根和出口根同时受累,仅仅封闭出口根难以决定手术节段,需配合症状、核磁上出口根与突出物的关系进行综合判定;术前术后查体(如椎间孔挤压试验、直腿抬高等)可能有一些的鉴别诊断意义;不能明确定位时,内镜手术时需同时处理两个部位,甚至开放手术彻底减压。

3. 患者对局麻药代谢快慢不同,其术后症状复现的时间也不尽相同。

案例分享

CASE 1

一般情况:患者,男,72岁,主因“腰痛伴左髋部及大腿前方至左膝前放射痛间断发作10月余,因久坐加重1月余”。

查体:患者左下肢屈曲强迫体位。L3-5左侧棘突旁压痛(+),L3-5左侧叩击时可诱发左下肢放射痛。左下肢直腿抬高30°阳性,左侧股牵拉试验(+),左足背感觉稍稍减退。病理征阴性。

入院诊断:腰椎间盘突出症(L3-S1);腰椎管狭窄症;左肾输尿管恶性肿瘤术后;慢性乙型肝炎;高血压3级(极高危);冠状动脉粥样硬化性心脏病。

困惑:患者存在多节段腰椎间盘突出,同时神经根定位存在混杂,同时患者年龄大、基础疾病多、一般身体状况较弱,大开放减压手术耐受性差,但因疼痛剧烈,患者强烈要求手术治疗,解除疼痛。

图4 术前MRI

解决方案:根据主诉、查体、辅助检查,术前需要明确致痛节段。首先,予患者局麻下行腰椎间盘造影(L2/3,L3/4,L4/5)(图5),在L3/4节段注射造影剂约2ml时,诱发出患者下腰痛症状,继续注射造影剂增加盘内压力后复制出左下肢放射痛,考虑该节段椎管空间狭小,遂予L4/5节段左椎间孔行L4出口神经根选择性神经根封闭,后患者左下肢疼痛明显缓解。

图5

患者约2天后左下肢疼痛复现,遂于局麻下为患者实施了L3/4经皮内镜下腰椎间盘切除术,术中发现神经根与纤维环粘连,松解粘连,术后患者疼痛得到完全缓解。左侧直腿抬高试验与股神经牵拉试验转阴。术前后核磁可见该节段神经压迫解除。(图6

图6

CASE 2

一般情况:患者,男,56岁,主因“间断腰痛30年,加重伴左下肢间歇性跛行2月余”入院。

患者30年前无明显诱因出现下腰部疼痛,2月前无明显诱因出现左臀部、大腿外侧、小腿外侧至足背外侧行走约200米后疼痛,弯腰休息后缓解,MRI提示“腰椎管狭窄症”,入院行2周保守对症治疗后疼痛缓解出院。1个月后,患者再次就诊于门诊,此次行走约50m即出现左下肢放射痛,位置同前。

查体:视触动量等检查均无明显阳性体征,病理征、四肢腱反射等神经查体均正常。核磁提示:L3/4、L4/5椎管狭窄,L3/4纤维环HIZ,L4/5左侧隐窝狭窄,L5/S1纤维环HIZ。腰椎稳定性可。(图7)

入院诊断:腰椎管狭窄症(L3/4、L4/5);高血压2级。

图7

图8

困惑:L3-5节段椎管狭窄,纤维环存在HIZ,腰痛来源不明。患者症状为狭窄,查体未诱发出明显阳性体征,无法精确定位责任节段。为保证手术效果,开放手术需解除L3-5两个节段狭窄,创伤相对较大。患者对开放手术抵触,要求微创治疗。

解决方案(图9):

① 腰椎间盘造影L3/4:注射2.5ml造影剂后,造影剂沿HIZ向椎管内渗漏,但未诱发下腰痛或放射痛;

② 腰椎间盘造影L4/5:注射2.5ml造影剂后,造影剂在间盘内分层,诱发出下腰痛,复制出轻度的左下肢放射痛;

③ L5出口根造影:穿刺针刺激出口根,复制出明显相同部位的放射痛,局部注射造影剂0.5ml[2],沿出口根走行显影,局部注射局麻药+类固醇封闭,患者疼痛缓解。下床行走约200m后,未出现间歇性跛行症状。患者要求暂保守治疗出院。

④ 因患者应用局麻及类固醇止痛、缓解炎症,验证性试验同时,具有治疗作用,如患者症状复现,可择期行L4/5节段内镜下单侧入路双侧减压术或单节段MIS-TLIF进行椎管减压。

图9

参考文献:

[1] Macnab I. Negative disc exploration. An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patient, J Bone Joint Surg Am, 1971;53:891-903.

[2] Furman MB, Lee TS, Mehta A, et al. Contrast flow selectivity during transforaminal lumbosacral epidural steroid injections. Pain Physician, 2008, 11(6): 855-861.

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