颈椎间盘软性突出前路显微微创椎间盘摘除术

2019-10-08   文章来源:脊柱外科微创手术精要   作者:中日友好医院 邹海波 点击量:109 我要说

颈椎间盘突出、脱出、游离脱出的前路手术始于20世纪50年代后期,是传统椎板切除入路的一种替代方法。

采用后路手术摘除位于脊髓(或神经根)前方的椎间盘碎片时所遇到的困难和风险促使前路手术的发展,前路手术对病灶的显露及手术更直接也更为安全。

术前准备

术前定位

在手术开始之前,应仔细检查患者有无甲状腺或下颌下腺肿大,因为它们可能会妨碍颈椎的前方入路。如有可能,术前7-10天应停用所有非甾体抗炎药物和含阿司匹林的药物。在麻醉诱导前,静脉使用一次单剂量的广谱抗生素(通常是头孢菌素)。

作为术前常规准备的一部分,还要准确检查患者颈部的活动度,特别要注意颈椎无痛情况下的屈伸度。这些信息对确定气管插管时颈椎活动的幅度非常重要。

手术入路的选择

无论症状在哪一侧,所有情况下右利手的医生要采用右侧入路(同样,左利手医生要使用左侧入路)。

右利手的医生使用右侧入路(避开下颌骨的阻挡),其为手术操作提供的方便;右侧入路偶尔会碰到变异或无折返的喉返神经(大约1/200)这一弊端。变异的神经在C5-C7节段之间的某个水平,从颈动脉鞘的后方走向喉部或气管食管沟,这种重要的神经变异可能会引起手术灾难的发生。

但值得注意的是,左利手医生从左侧入路也可能遇到类似的难题,即胸导管变异,它在较高的水平汇入颈静脉而不是正常情况下汇入锁骨下静脉。

此外,那些患有颈动脉粥样硬化性疾病的患者,如果手术不幸引起动脉栓塞或闭塞,其发生在左颈总动脉的临床后果更严重,因为左脑一般为优势半球。

术中注意要点

在手术浅层显露这一阶段,必须通过触摸颈内动脉的搏动准确定位颈动脉鞘的位置。辨清颈动脉鞘内缘与舌骨下肌群相连的筋膜,直视下锐性或钝性将其切开,打开该层筋膜即可径直到达椎前间隙。

术中要注意椎前神经血管结构,颈动脉鞘与气管食管沟之间的筋膜间隙常有甲状腺上、中、下动静脉;喉上神经;变异的无折返的喉返神经穿行。

手术中重要的一步就是清楚确认椎前间隙的中线无误。

辨清下述结构可以准确定位中线:

(1)双侧颈长肌于椎体、椎间隙前外侧腱性附着处(椎体、椎间隙的前正中线上一般没有颈长肌附着,可以作为真正中线的准确定位标志);

(2)因椎间骨关节炎在椎体前唇增生、凸起的骨刺(通常在中线最突出);

(3)左、右侧横突肋根(即前支)及其上的前结节(这些结构都能触及,其中点即为脊柱中线,但要注意避免误将C6特别突出的前结节认为是中线上椎体的骨刺)。

进入椎间隙处理椎间盘时,保持直视的情况下切勿将椎间盘碎片向下施压或使用器械插入椎间隙后方、侧方进行操作要特别小心,因为一不留神会进入椎管,其后果将是灾难性的。

顺着神经根探查椎管外侧应特别小心,常有一些变异情况,如神经根双硬膜袖及神经根袖互相连通,看上去似有两条穿出神经根,通过仔细的探查可以判断其真实情况。

在该部位盲目插入锐性探子、刮匙或咬骨钳很容易钩住神经根,造成撕裂或撕脱。软的或带角度(30°)硬质的内窥镜、带角度的小镜子、钝头剥离子是完成该部位充分探查的有力工具。

不同部位脱出或游离脱出椎间盘的处理


中央型椎间盘突出或脱出,需要打开后纵韧带中部,显露硬膜外间隙和/或椎间盘碎片,并行椎体次全切除和切除所有的碎片。

对旁中央型椎间盘突出或脱出,扩大突出或脱出碎片的后纵韧带破口,显露同侧旁中央和侧方硬膜外间隙,去除临近椎体后部以扩大硬膜外间隙,确认和摘除所有的椎间盘碎片。

对于椎间孔内的突出或脱出,去除尾侧椎体后1/3的钩突以打开钩椎关节,确认钩突下方的椎弓根,切开覆盖于椎间孔入口处的后纵韧带,完全显露椎间孔,确认神经根并彻底摘除所有的游离碎片。

小结

本文针对颈椎间盘突出(软性)前路显微微创椎间盘摘除术术中注意事项及疗效分析进行介绍,希望对各位同道的临床工作有所帮助,关于术中植骨、融合的介绍后期还将有详细介绍,敬请关注。

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