摘要

目的:分析腺泡软组织肉瘤的临床特点及疗效分析。

方法：回顾性分析2003年5月至2016年4月多家医院提供的54例腺泡软组织肉瘤患者，男性22例，女性32例，原发部位位于双下肢39例，占72.2%，确诊时发生肺部转移7例，其余部位3例，原发灶行单纯手术19例，扩写手术18例，其余治疗17例；行化疗治疗27例；脑部转移行精准放疗8例。

结果：中位随访时间52个月(16-204个月)，全组5年、10年的生存率分别为89.0%、44.6%，其中45例发生肺转移，14例骨转移，8例脑转移；原发灶单纯手术复发9例，扩切手术复发1例；化疗期间无进展9例，化疗期间进展9例，化疗后一年内进展5例，化疗后未统计4例；头部精准放疗中7例症状明显缓解，1例去世。

结论：腺泡软组织肉瘤发病年龄轻，多位于双下肢，呈惰性生长，容易发生肺、骨、脑等部位转移，准确掌握疾病特点，在疾病发展过程中，选择合理的治疗方案，对提高生存质量及生存率至关重要。

关键词：腺泡软组织肉瘤 临床特点 复发和转移 治疗疗效

基金项目：山西省重点研发计划项目(201703D321014-2)

腺泡软组织肉瘤(alveolar soft part sarcoma，ASPS)是一种极其罕见的肿瘤，由Cherisstopherson^[1]在1952年提出，其病理特点为血管丰富，光镜下为假腺泡形成，电镜下可见特征性的多边形晶体。其占软组织肉瘤的0.5%-1%^[2、3]，好发于 15--35 岁的青少年和中青年，男女比例约1：(1.5-2)，以躯干及四肢多见^[4、5]。由

于发病率较低，临床上个例报道的较多，大宗报道较少，根据已有的报道，对于ASPS的临床特点，我们已经有一定的认知，但对于治疗，临床缺乏统一的认识，有待于进一步的研究。本文对2003年5月至2016年4月期间多家医院提供的54例腺泡软组织肉瘤患者进行了分析，并结合国内外文献进行了探讨。

1.材料与方法

1.1 材料回归性分析2003年5月至2016年4月多家医院提供的54例患者，病理均证实为腺泡软组织肉瘤，分析数据包括患者的性别、原发灶部位分布情况、原发灶的治疗、化疗、头部放疗等。中位时间为52(16-204)个月，截止2016年4月，已有9人去世，其余患者仍存活并行进一步治疗。

1.2 统计学方法

Spss21.0 进行描述统计学分析，Kaplan-Meier计算生存率。

2.结果

2.1 一般临床资料

54例患者基本资料见表2，患者中女性多见，男女比例约1:1.5，原发部位多位于下肢，其次为上肢，余肢体部位相对较少，年龄未能准确统计。

表2：患者基本资料

2.2 腺泡软组织肉瘤(ASPS)转移部位与时间(年)的关系

腺泡软组织肉瘤早期发生远处转移，转移部位无明显规律性，但以肺部、骨骼、脑部转移多见。本次的回顾性分析中，随着时间的推移，全身各部分转移的情况，具体见表3.

表3：ASPS转移部位人数与时间(年)的关系(人数为时间段新增人数)

备注：以上根据已有检查结果统计得出。(肺部>骨>脑>肝>胰腺>盆腔=头皮=淋巴结=乳腺>肾上腺=腹壁>心肌)

2.3 治疗及疗效

2.3.1 原发部位治疗及其疗效

ASPS为无痛性肿块，早期生长缓慢，难以诊断，原发灶早期边界较清楚，带有不完整包膜，早期及时确诊，对原发灶扩大切除，亦或手术+放疗，可以很大程度降低原发灶复发率;如果未能对原发灶进行彻底清除，复发率将会很大程度升高。本次54例患者原发灶的治疗及疗效见表4。

表4：ASPS原发灶的处理极其疗效

备注：患者定期行原发灶核磁检查，根据检查结果得出。

2.3.2 ASPS化疗、头部放疗及其疗效

在统计中，化疗作为围手术期辅助治疗方案抑或单纯行化疗治疗的患者有27位，化疗采取 EPI、THP、IFO、ADM、DTI、CTX、VCR等单一或者联合用药，化疗周期为2-7个周期不等，化疗期间无进展9例，化疗期间进展9例，化疗后一年内进展5例，化疗后未统计4例。

本次的回顾性分析中，有8位患者脑部转移，行精准放疗治疗，7位患者行伽马刀进行放疗治疗，6位患者病灶减小或消失，1位患者放疗后脑部水肿严重，机体机能下降去世，其余1位患者行精准射波刀放疗，症状明显缓解;在脑转后的1-2年中，行颅脑病灶精准放疗，效果较佳，但其中2位患者，1例患者出现病灶进展，1 位脑部出现新病灶。(脑转行精准放疗长期疗效仍需进一步观察)

3. 生存率

利用Kaplan-Meier绘制生存曲线并计算生存率，患者5年、10年的生存率分别为89.0%、44.6%，从图上可以看出生存率曲线没有明显的平台期。

图1：54例腺泡软组织肉瘤的累积生存率曲线

4.讨论

自1952年Cherisstopherson 首次提出腺泡软组织肉瘤(ASPS)至今，将近半个多世纪，临床医生对ASPS的进行了不断研究，在已有的大宗报道中，ASPS的临床特点我们已经有一定的认知，但对于ASPS的治疗，除了原发灶彻底清除可以减少复发率以及化疗方案治疗基本无效认知外，对于转移病灶的治疗等相关问题，仍需要进一步的研究。下面将综合国内外文献结合本次的分析，从ASPS的疾病特点及目前的治疗行相关讨论。

腺泡软组织肉瘤(ASPS)是一种罕见的软组织肉瘤，血管丰富，好发于青少年女性，在已有的大宗报道中，女性比例占约51-65%，主要发病部位躯干及四肢多见，尤以下肢肌肉深层多见，占约41.0-71.4%，而在儿童患者，则以眼眶、舌头、颈部等部位多见^{[6、7、8、9、10、11]}。

原发灶边界清楚、无痛性惰性生长，部分带有假包膜，初诊时往往比较困难，多数在诊断时往往已经发生远处转移。Pennacchioli E^[9]等人在33例患者的回顾性分析中，3(9%)例误诊为血管畸形；Lieberman PH^[6]等人分析的102例患者，23(22.5%)例在初诊时发生远处转移；在Ogose A^[8]等人记录的57例患者中，37例(65%)的患者发生远处转移，其中13例(23%)发生骨转移；刘佳勇^[12]等人报道的352例患者，在确诊时185例(52.6%)患者发生远处转移。

在本次的研究中，部分患者发生肺、骨等部位的转移，与已有报道基本相符。初步诊断的困难，将会导致治疗的延迟。对于原发灶的处理(眼眶、舌头、颈部等特殊部位除外)，目前多主张手术加扩切，而初步诊断的困难将会导致疾病的进展，尤其增加邻近骨转移的概率。因此对于原发灶而言，诊断是否及时将会导致截然不同的治疗结果。

原发灶诊断及时并行局部扩切手术，对局部复发的控制率效果相当好，约<10%^[10]。Marker^[13]等指出，需切除肿瘤外1-1.5cm的健康组织，一期切除不足致边缘阳性的患者，术后复发风险极高，预后也较差。在大宗报道中，Ogose^[8]等报道的36例原发灶行局部扩大切除术，无1例复发；本次统计的18例患者，局部行扩切手术，复发1例。对于位于眼眶、舌、颈部等部位的患者，手术无法切除干净，多主张姑息手术加放射治疗，由于该患者罕见，在已有报道中，个例较多，疗效褒贬不一。

针对肉瘤的治疗，临床上化疗是常规的选择，在多数其他类型的肉瘤治疗上，化疗确实取得了积极的疗效；当然，腺泡软组织肉瘤(ASPS)作为肉瘤的一种，虽然已有的报道已经显示化疗对于ASPS的治疗效果甚微，但多数临床大夫仍旧缺乏一定的认知，行化疗治疗。Ogose^[8]等报道的47例行异环磷酰胺或顺铂化疗的患者，证明化疗对于ASPS基本无效；在Portera^[7]等报道的26例行常规化疗的患者中，只有1例效果较好；Reichardt^[14]等曾专门对化疗对于ASPS的治疗进行了专门的分析，在其综合报道的68例患者中，CR4%、PR3%、SD41%、PD51%；在刘跃平报道的14例患者，SD8例、PD6例；刘佳勇等人报道的39例患者中，CR0例、PR1例、SD33例、PD5例。本次报道与已有报道基本情况基本相符。

全身各部位转移是腺泡软组织肉瘤的基本特点，但其缺乏一定的规律性。肺部转移在ASPS中出现的概率最大，文献报道75.5-91%不等，其次为骨和脑部，区域淋巴结转移少见^{[6、9、15、16]}。鉴于腺泡软组织肉瘤惰性生长及脑转带来的危害，脑转移在临床研究及治疗中较受关注。Reichardt^[14]等报道ASPS脑转移比其他类型脑转率高出3倍，约占30%，初步诊断到发现脑部转移的中位时间为48月；Portera^[7]等指出脑转只是其全身转移的形式之一，往往伴随着其他部位的转移；在Lieberman^[6]等报道的102例患者中，只有4例发生单纯脑转移；刘跃进^[10]等人报道7例脑转中6例伴随其他部位转移;刘佳勇等报道的108例发生远处转移的患者中，脑部转移26(19.3%)例发生脑部转移。

本次报道，脑转移在原发灶确诊后的2-3年出现，4-5后增多。对于脑部转移灶的治疗，由于ASPS含血运相对其他肿瘤丰富，建议采取精准放疗治疗。Ogura^[5]等系列报道了4例脑转移患者，接受伽马刀治疗，在随访9-30个月中未出现疾病的进展，本次回顾性描述也证实精准放疗对于脑部转移短期效果确切。总而言之，ASPS脑部转移及时发现并行精准放疗治疗，将会取得很好的疗效，但长期疗效尚需进一步研究。

血管内皮生长因子(VEGF)抑制剂帕唑帕尼、安罗替尼等相关靶向药以及PD-1抑制剂（Opdivo抑或Keytruda）对于ASPS的治疗，目前多处于临床试验阶段。针对血管内皮生长因子抑制剂对于ASPS的疗效，刘佳勇^[12]等人报道的58例患者中，采取靶向药(安罗替尼、帕唑帕尼、舒尼替尼、阿帕替尼)治疗，总ORR58.6%，总DCR94.8%；其中8例患者因一线不良反应，15例患者因疾病进展，采取二线靶向药(乐伐替尼、西地尼布、阿西替尼)治疗，二线靶向治疗后 PR6例(26.1%)，SD7例(30.4%)，DCR13例(56.7%)，中位PFS为4.5月。

在Kumar^[17]等人报道的46例不能手术的ASPS采取西地尼布治疗后，客观缓解率为35%，疾病控制率为84%；Stacchiotti^[18、19]等报道的5例晚期ASPS患者采取苹果酸舒尼替尼治疗后，3例PR，1例SD，1例PD。腺泡软组织肉瘤对多种VEGF抑制类靶向药物均有很高的反应率，但鉴于ASPS疾病进程缓慢，可能长时间存在稳定期及靶向药的耐药性，何时开始靶向药治疗仍需进一步研究。对于免疫制剂的研究，只有个别临床试验报道。靶向药及免疫制剂对于ASPS的治疗，仍需更多研究去证实其疗效。

针对ASPS的治疗，主要以延缓疾病进程，提高生存质量和生存率为主，那么是否能准确掌握疾病特点，在疾病发展进程中，根据病情采取合理的治疗方案，对患者的生存质量和生存率都是至关重要的，精准化治疗是需要我们思考的。

参考文献

[1] Cherisstopherson WM, Foote FW Jr，Stewart FW. Alveolar soft--part sarcomas;structurally characteristic tumors of uncertain histogenesis[J]. Cancer 1952.5(1)100-111.

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[5] Ogura K, Beppu Y, Chuman H, et al. Alveolar soft part sarcoma:a single-center 26-patient case series and review of the literature [J].Sarcoma, 2012, 2012: 907179.

[6] Lieberman PH.Brennan BF,Kimmel M,et al.Alveolar soft part sarrcoma:a clinicopathologic study of a half century[J].Cancer,1989,63(1);1-13.

来源：黄河三门峡医院陈皓；山西医科大学第二医院武壮壮。