认识颈椎间盘退变,看这一篇就够了!

2019-08-27   作者:北京中日友好医院 邹海波 点击量:146 我要说

颈椎病在人群中十分常见。50岁以上人群中有50%-75%在X线片上能发现显著的颈椎退变、骨质增生等颈椎病表现,65岁以上人群中则高达90%。所幸的是,X片上轻到中度的颈椎退变、骨质增生等表现与是否出现临床症状关联极小。

颈椎间盘退变的发生率按C5-6、C6-7、C4-5、C3-4、C7-T1顺序依次递减,其中95%发生在低位的3个颈椎节段(C4-5、C5-6和C6-7),因此C4节段以上,除非病因是创伤或风湿性疾患所致,而因颈椎病引起的脊髓压迫症很少(因为退变主要发生在低位颈椎)。另一方面,关节突关节最常受累的是C2-3和C3-4节段。

颈椎病的基本病理改变是环绕颈椎管的诸多结构的“环状”退化,包括椎间盘(髓核和纤维环)、椎体的软骨终板、前纵韧带和后纵韧带、钩椎关节、关节突关节、椎板和黄韧带。

颈椎退变进程中,有四个因素对颈椎病脊髓病变的发生发展显得尤其重要:(1)先天性椎管狭窄;(2)增生硬化的骨赘、骨刺或者软性椎间盘突出急性压迫引起的继发的脊髓受压;(3)脊神经根和脊髓内血液循环改变;(4)活动对颈脊髓、神经根和其血供的反复生物力学动态效应(动态致压)。

反复活动对脊髓的影响A:前屈时骨赘压迫脊髓。B:后伸时黄韧带内褶压迫脊髓。C:中立位

颈椎病临床表现可为神经根症状(95%)和脊髓症状(5%)。

神经根型颈椎病


神经根型颈椎病通常表现比较隐匿。虽然少数病人可能以急性创伤为发病诱因,但这肯定不是主要致病原因。

幸运的是,神经根型颈椎病患者极少发展为脊髓型颈椎病。不幸的是,2/3的神经根型颈椎病患者在远期其症状会持续存在而不消失,至少残留有轻度临床症状,只有1/3的患者远期能自动完全缓解。

软性椎间盘突出所致的神经根型颈椎病一般急性起病,常有猛然动作为诱因。但绝大多数软性椎间盘突出急性发病的患者,起病前在同一或相邻节段已经有颈椎退变、骨质增生的表现(轻度到重度)。

神经根症状的自然史如下:

始发症状(小于30岁):呈急性、分次出现,单侧颈部疼痛,肌肉痉挛,运动后加重,症状持续4-7天后消退。

进展期症状(30-40岁):症状不集中,神经根性疼痛分布区域较为广泛,难以进行神经根节段定位。呈位置深在的一种酸痛,主要分布在肢体近端(肩胛骨)并伴有肢体远端麻刺感,每次发作疼痛持续数周。

后期症状(40-50岁):呈慢性、位置深在、部位不集中的酸痛(肢体近端重于远端),伴有椎旁肌肉痉挛。有神经根性麻木及麻刺感(远端大于近端)。可通过运动反射丧失来精确地定位受累神经根。

慢性症状(60-70岁):为一种平缓、较为严重的枕骨下、肩胛间或肩部疼痛,还有严重的神经根症状。但由于神经根丧失其功能,引发的根性疼痛可自行缓解。

软性椎间盘突出所致神经根型颈椎病:表现为颈部、肢体较为严重的疼痛,按受累的神经根节段分部。该受累神经根支配区内肢体感觉异常(肢体远端更重),症状多是单侧。

脊髓型颈椎病


脊髓型颈椎病症状可以单独起病,也可以开始时脊髓症状较轻同时合并严重的神经根症状,但大多数患者表现为轻到中度脊髓-神经根联合症状。

一旦脊髓症状发生,期待此后能完全缓解基本不可能,事实上,即使是神经功能受损症状(尤其是运动功能异常)部分恢复的情况也很少见到。

行保守治疗后,大多数脊髓型颈椎病患者会经历一个较长时间的“平静期”,病情不会进展;但有少数患者其功能障碍会持续进展、恶化。

有明显的脊髓症状、多个节段椎管容积明显缩小的患者,可以预期这类患者将会出现病情的持续进展及加重。

脊髓型颈椎病临床表现:

始发症状:下肢僵硬、沉重感、乏力,伴有肢体束缚感、肌肉痉挛、易疲劳;

进展期症状:为上运动神经元功能障碍和痉挛性下肢轻瘫,伴有反射增强、阵挛、跖反射阳性;

后期症状:上、下运动神经元功能障碍的复合症状;

慢性症状:明显无力、肌肉萎缩、强直痉挛、反射减弱。

脊髓型颈椎病患者可表现为各种不同的脊髓损伤综合征。

颈椎病相关性脊髓损伤综合征。A:中央脊髓综合征;B:横贯性脊髓损害;C:运动系统受损;D:Brown-Séquard 综合征;E:前脊髓综合征。

相关的颈椎病症状

轴性症状包括:头痛、颈部疼痛、枕部神经痛、肩胛间烧灼及紧缩感、枕下沉重感、颈前紧缩感、咽喉部包块和/或吞咽困难。可伴有自主神经症状:多汗、面部潮红、头晕、流泪、恶心、呕吐。

血管症状(椎动脉症状)包括:眩晕、头晕、复视、同侧偏盲、单侧感觉-运动障碍综合征(hemisensory-motor syndromes)、共济失调、猝然跌倒等。

小结

神经根型、脊髓型颈椎病的术前评估过程中,对引起压迫的致压物、受压的神经血管结构二者都要求在术前有精确的解剖定位。X线平片、MRI和CT脊髓造影(CTM)是最常用的诊断方法。

目前,软性椎间盘突出物能使用MRI进行精确的显像及定位,为手术方案的确定打下基础,但颈椎退变、脊柱骨关节炎增生的骨赘等硬性致压物应用MRI显像往往不够清楚,在手术干预前需要再加行CT脊髓造影以获得准确定位。

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