皮质骨螺钉在翻修手术中的应用

2019-07-29   作者:空军军医大学西京医院骨科 叶正旭 段伟 点击量:231 我要说

自内固定系统由创伤领域引用到脊柱领域后,其使用的愈发频繁,脊柱融合术的数量每年都在增加。1998年到2008年之间10年时间,全美原发性颈、胸、腰椎融合率分别增长90%、61%和141%,且随着年龄增长融合率亦在明显增长(见下图)。这一增长可能会导致更多的患者需要脊柱手术,这可能会增加患者的发病率和整体医疗成本。

由于各种原因,包括骨融合失败、与手术植入物相关的并发症、脊柱渐进性退行性改变和持续性疼痛,需要对患者的融合手术进行翻修。颈椎、胸椎和腰椎融合术的失败率以前也有过报道,但由于技术、器械和移植物使用的不同,这些数据有所不同。

部分文献报道:颈椎融合失败率在0%~50%之间,颈椎前路椎间盘切除融合的翻修率为2.1%。胸椎融合失败率为18%,腰椎融合失败率在9%~36%之间。

国内各大医疗机构对翻修手术数据无综合统计,借鉴美国2002年到2009年之间的数据可以一窥究竟(见下图)

美国数据显示脊柱翻修融合手术的发生率明显低于初次融合手术。脊柱翻修融合手术增加了41.6%,从每10万成人5.1例增加到7.2例,而原发性融合增加了46.6%,从每10万成人91.1例增加到133.6例。

颈椎、胸椎和腰椎翻修融合术均有不同程度的增加,以腰椎、颈椎为著。其还发现在超过65岁的老年患者翻修融合术的增长率高于原发融合手术,提示随着老龄社会的到来,我们可能会遇到越来越多的老年需行翻修手术的患者。

翻修手术的病因根据各医疗机构的统计不同而不同,根据文献及笔者单位实际收治病人来看,排在前几位的原因多为内固定因素、相邻节段退变等。2002年到2009年美国翻修手术前两位诊断也为脊柱内固定系统、植入物或移植物相关因素,其总和超过50%(见下图)

虽然随着脊柱外科的进步,包括器械、微创手术技术、新的骨移植选择和骨形态发生蛋白(BMP)的使用,都有助于确保脊柱融合的成功,从而在一定程度上降低了翻修率,但随着患者年龄的增长,翻修手术的发生率仍旧在增加。

翻修手术可能导致伤口愈合延迟、硬膜撕裂率、再次手术等问题,所以目前翻修手术术式选择较为灵活,其复杂程度让很多医疗单位对其避之不及。

总的来说,翻修手术方法分为单纯减压手术及减压融合手术。而在韩国学者Dal-Sung Ryu的文献中提到其对50例相邻节段退变行单纯减压手术的患者观察10年,有44%(22例)的患者需要再次行手术治疗(见下图),提示单纯减压手术治疗翻修手术随着时间延长,仍有较高手术风险。

那么对于内固定系统出现问题需要翻修的患者,单纯的减压恐怕就不够了,这涉及到内固定系统的调整,不少文献提示较大的椎弓根直径可以增强其生物力学稳定性,而翻修手术留给椎弓根的位置可能已经不足以再放置更大直径椎弓根钉,这就可能牺牲相邻节段从而达到稳定。那有没有其他的一些办法呢?

2009年,Santoni等首次提出了椎弓根皮质骨轨迹(cortical bone trajectory,CBT)螺钉固定技术。和椎弓根螺钉比,CBT螺钉固定的进钉点更偏内侧且钉道和皮质骨接触界面更大,螺钉的路径远离神经根、硬膜,且远离前方的血管结构,同时具有把持力强、创伤小等优势(见下图)

Santoni等在研究其生物力学时发现其在抗拔出方面强于椎弓根钉,仅在抗旋转方面弱于椎弓根钉(见下图)

皮质骨螺钉在翻修手术中的独到优势:不必拆除内固定,多种置钉方式联合,它可以单独使用,也可以与椎弓根钉混合或联合使用,两种螺钉联合使用方式具有最强的力学性能。

皮质骨螺钉还不用剥离上位椎小关节,而邻近的椎小关节破坏是一个潜在的危险加速相邻节段退变的因素,因此其可以在一定程度避免再次退变。

老年社会正逐步来临,初次手术的年老患者受制于其较差的骨质,不得不采取骨水泥螺钉或其他椎弓根钉,而再次手术的年老患者则面临更多的相关问题,在这些问题中,皮质骨螺钉可能会发挥其独特的作用,对椎弓根螺钉形成一个有力补充。

作者简介

空军军医大学西京医院骨科,副主任医师,副教授,医学博士,硕士生导师。1998年毕业于第四军医大学临床医学系,毕业后留校长期从事骨科医疗、科研及教学工作,曾赴美国、日本、香港等地国际著名骨科及脊柱外科中心访问交流。

主要学术任职:中华医学会骨科学分会微创外科学组委员;中国医师协会内镜医师分会委员;中国医师协会内镜医师分会脊柱内镜专业委员会常务委员中国人民解放军医学科学技术委员会骨科专业委员会青年委员会副主任委员中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会腰椎学组委员中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会微创脊柱外科学组委员中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会青年委员会委员中国医师协会骨科医师分会脊柱内镜专家委员会委员国际矫形与创伤外科学会SICOT中国部微创外科委员中国医疗保健国际交流促进会骨科疾病防治专业委员会脊柱内镜学组委员海峡两岸医药卫生交流协会骨科分会微创专业委员会委员中国研究型医院学会脊柱外科专业委员会胸腰椎学组委员兼秘书中国研究型医院学会骨科创新与转化专业委员会数字微创脊柱外科学组委员中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会脊柱微创专家委员会委员SICOT中国部微创外科学会委员会委员陕西省医学会脊柱分会委员兼秘书陕西省医学会脊柱分会微创学组副组长。

承担国家及省部级科研课题6项,发表学术论文40余篇,获教育部科技进步一等奖、军队科技进步二等奖各1项,获国家专利3项。

擅长脊柱侧弯、脊柱后凸、颈椎病、腰椎管狭窄、腰椎间盘突出、腰椎滑脱、脊柱创伤;近年来致力于脊柱疾病的微创治疗包括各种脊柱内镜手术通道辅助微创手术等。

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