颈椎显微微创手术的利与弊

2019-07-18   文章来源:脊柱外科微创手术精要   作者:北京中日友好医院 邹海波 点击量:159 我要说

过去的二十多年见证了微创理念及技术在脊柱各个部位手术中的广泛使用。传统的椎板切除-椎间盘摘除术已经让位于微创椎间盘摘除术,而全椎板切除、关节突关节部分切除、椎间孔切开减压术已经常规使用显微微创椎板成形术、关节突关节成形术来进行。有限的、但却更为精准的手术路径也已被应用于颈椎手术。

微创手术高度重视解剖结构的完整性,手术细节上小心谨慎,因此能够降低术后病残率、缩短住院时间,进一步减少术后并发症和死亡率。微创手术在具备上述优点的同时,其疗效也与开放颈椎手术一样好。

传统颈椎手术损伤脊髓的风险较高。对于颈椎手术医生来说,术后四肢瘫痪与死亡同样是最严重的“灾难性”并发症,上述两种并发症无一能被接受。特别是当发生在诸如椎间盘退变这类没有生命危险的手术时,更使其不能容忍。而在脊柱外科中使用显微微创技术能够提高术野亮度、放大术野,使立体视野清晰可见,使手术解剖分离更加准确、细致,这能够最大限度减少上述严重并发症的发生。

微创显微外科技术可应用于颈椎多种疾患及各类手术之中。随着越来越多的胸腰段微创显微外科医生将兴趣转移到颈椎,使得应用显微镜技术能够进行的手术病种不断扩大。

通过对已出版文献的回顾,使用前路或后路手术治疗硬性压迫或颈椎间盘突出软性压迫引起的神经根或脊髓型颈椎病,两种手术入路的疗效并无显著统计学差异,但两种入路确实都具有各自明显的优点及相应的缺点。

前路显微微创手术特点分析

前路显微微创手术的优点:

(1)可以通过天然无血的组织间隙到达C2-T2的任一节段;

(2)它是到达位于前方正中线上及旁正中椎间盘突出软性致压物或椎间关节硬化所形成骨赘等硬性致压物最直接的通路;

(3)对突入椎管前方的各种病理类型致压物(椎间盘突出、脱出、游离脱出、骨赘或骨刺、后纵韧带骨化、骨折块移位、肿瘤等)都能实现充分减压;

(4)可以同时进行前方致压物切除减压以及对颈椎不稳进行融合(如椎体骨折和/或半脱位、退变性滑脱、肿瘤、感染等);

(5)与后路手术相比,能缩短术后康复过程(减少术后疼痛、住院时间、误工时间等);

(6)对于前方病变,使用前路手术比使用后路手术能显著减少术后灾难性并发症的发生,如四肢瘫痪;

(7)获得颈椎坚强融合后,远期骨赘常会逐步吸收。前路融合还能恢复椎间隙高度、手术节段可重新获得稳定;

(8)前路获得满意融合后,如还需再次后路手术,此时可以不必担心颈椎稳定性。

前路显微微创手术的缺点:

(1)不能到达椎管后方;

(2)与后路手术相比,多节段颈椎病或椎管狭窄的前路手术显露广泛而复杂;多个运动节段融合后颈椎活动度丧失,代价太高;

(3)理论上讲,融合术后会加速邻近运动节段的退变,特别是年轻病人;

(4)如果后方结构已经破坏,需要附加内固定或外固定(钢板、螺钉、Halo架等);

(5)当存在较大的颈部包块(如甲状腺肿大)或颈部开放损伤时(如气管切开术),前路手术使用不便。

后路显微微创手术特点分析

后路显微微创手术的优点:

(1)能提供到达脊髓内、脊髓后方、椎管后部病变最直接的径路;

(2)不必牺牲多个运动节段,允许多节段脊髓和神经根的广泛显露(多节段椎管狭窄、脊髓内部或外部肿瘤、血管畸形等情况下需要多节段广泛显露);

(3)无需广泛椎间盘切除,能轻松到达位于椎间孔的病变(如外侧软性椎间盘游离脱出、关节突关节退变骨刺形成);

(4)一般不需要进行融合而造成运动节段的丢失,而前路手术需要进行融合;

(5)能迅速抵达关节突关节对创伤性脱位进行“解锁”。

后路显微微创手术的缺点:

(1)相比前路手术,其手术体位摆放较为麻烦(危险性更高),特别是对于颈椎不稳定的病人;

(2)不能暴露位于脊髓和神经根前方的病变,如果力图进行前方显露的话,其危险性相当高;

(3)即使是单节段病变,后路手术也不能对前方的骨赘、移位的骨折块、椎间盘突出物进行充分的减压;

(4)如果对位于前方的致压物进行显露,相比于前路手术,后路手术会增加发生灾难性神经并发症的风险,如四肢瘫痪;

(5)相比前路手术,后路手术(更多的软组织破坏、肌肉损伤不适感更强、术后开始活动较晚),术后康复期(和住院时间)更长;

(6)因手术本身需要或不慎疏忽造成项韧带、椎旁肌和/或关节突关节的破坏或损伤,可能会造成远期严重颈部畸形的发生(如鹅颈畸形)。

手术入路的决策

一般来说,手术入路的最终决策应该基于对个体临床特点的认真分析:应该从脊髓和神经根受压最明显的一侧入路。

在风险可以接受的前提下,如果两种路径下都能获得充分减压,则应选择显微外科医生本人更有经验及拿手的入路。上述简单的决策过程可以显著减少颈椎病患者的术后并发症。

其它颈椎手术路径,包括外侧、前外侧以及后旁正中入路,是为某些特殊情况设计的,在适宜的情形下可考虑使用。

本文针对颈椎显微微创手术的利与弊进行详细论述,以期对各位同仁的临床工作有所帮助,后续还将针对颈椎具体的疾病进行详细讲解,敬请关注。

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