下肢不等长?这种治疗方法了解一下

2019-06-20   文章来源:北京医学   作者:​韩庆海 杨华清 彭爱民 赵殿钊 杨云 杨启昌 裴广杰 点击量:80 我要说

胫骨微创长S形截骨在小腿Ilizarov延长中的应用

【摘要】

目的:探讨胫骨长S型截骨在小腿Ilizarov延长中的应用,总结其优缺点。

方法:选取1998年5月至2013年7月在首都医科大学附属北京康复医院进行诊治的小腿短缩患者353例。257例接受常规横断截骨延长矫形技术者为对照组,96例接受微创长S型截骨Ilizarov延长技术者为研究组。观察胫骨新生骨矿化情况,记录拆除外固定器的时间,术后比较2组矿化指数和外固定指数。

结果:研究组患者骨骼愈合平均矿化指数(44.52±6.19)d/cm,平均外固定指数(46.75±13.87)d/cm。对照组患者骨骼愈合平均矿化指数(53.56±8.92)d/cm,平均外固定指数(72.24±21.28)d/cm。研究组骨骼愈合快于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

结论:胫骨微创长S型截骨可以缩短新骨矿化和佩戴外固定器时间,减轻患者的痛苦。

【关键词】截骨;小腿短缩畸形;延长

小腿短缩是矫形外科常见的畸形。其发病原因有先天和后天因素,常伴不同程度的骨与关节畸形或骨的连续性异常,导致患者严重的下肢运动功能障碍,影响站立和步行功能,并累及膝、髋关节和脊柱的过早退变,造成终身残疾。

随着Ilizarov外固定技术的推广,牵拉成骨(distraction osteogenesis,DO)理论发展至牵拉组织再生(distraction histogenesis,DH)理论,小腿的延长手术等肢体截骨延长矫形技术也日臻完善,手术风险也越来越小。但在Ilizarov骨延长过程中,仍有新生骨生长差、停止生长,甚至骨不连、骨缺损的情况发生。

首都医科大学附属北京康复医院1998年5月至2008年2月期间采用胫骨横断截骨Ilizarov延长治疗小腿短缩,2008年3月至2013年7月期间改进既往的截骨方式,采用微创长S型截骨Ilizarov延长治疗小腿短缩。

本研究采用回顾性分析方法,对比以上两种治疗方法对新骨矿化和佩戴外固定器时间的影响,报告如下。

对象与方法

一、一般资料

选取1998年5月至2013年7月在我院进行诊治的小腿短缩患者353例。对照组(257例)为1998年5月至2008年2月接受常规横断截骨延长矫形技术者,研究组(96例)为2008年3月至2013年7月接受微创长S型截骨Ilizarov延长技术者。

纳入标准:①年龄18~50岁,骨骼发育成熟;②各种创伤、疾病引起的不同程度的下肢不等长;③无其他先天性运动系统畸形及手术史;④术前心理评估正常。

排除标准:①伴有其他系统先天性疾病或有先天性或代谢性骨病;②伴有认知障碍或不配合治疗;③无法耐受治疗者;④失访或随访资料不全。

二、方法

1. 手术过程

(1)对照组:于胫骨平台下5cm截骨,避免损伤骨骺。于胫前取长约1cm的切口,剥离皮下组织,不剥离骨膜,使用闭合截骨器,用2.5mm钻头于胫骨横形钻孔一排,不将胫骨截断。于腓骨中下1/3处同样使用闭合截骨器,手法按压或扭动小腿远端,将腓骨截断。

(2)研究组:于胫骨前侧取2个或3个长约1cm的切口,从胫骨平台内下侧5cm向远端外侧7~10cm,呈长S形,用微创截骨器在胫骨上钻孔,沿骨干纵轴中心延伸,胫骨不断骨,仍有部分连续,于腓骨中下1/3处同样使用闭合截骨器在腓骨上斜形钻孔,钻孔并不截断,手法按压,将腓骨截断。

将小腿延长器套于其小腿,小腿近、远端各穿入2枚2.5mm(儿童2.0mm)克氏针,其中近端有1枚克氏针贯穿上胫腓,远端有1枚克氏针贯穿下胫腓,防止腓骨头下移和外踝上移。根据骨径情况,前侧近端及中段各穿入4.0mm或5.0mm 螺纹半针,全针拉张后固定。

松开延长器近端连接杆与环的连接,沿胫骨解剖轴反方向轻微旋转近、远端钢环,小腿截骨处即断,重新固定杆与环的连接。因牵张区域内的新生骨形成是以膜内成骨机制为主,减少骨膜损伤可保护新骨生成的基础,故需进一步观察骨膜是否有邮票齿样连接。

2. 术后处理

术后抬高患肢,减轻患肢水肿,24h后去除引流。术后第2天即可开始不负重行主、被动功能锻炼,床上练习下肢肌肉等长收缩及膝关节屈伸,以维持肌肉力量,防止关节僵硬,并有助于消除肿胀和预防下肢静脉血栓。

术后7d,扶拐下地行走,行患肢功能锻炼,整个小腿延长期,患肢负重行走20min/次,3次/d。踝关节功能锻炼100下/次,3次/d。术后7~10d 开始延长小腿,0.7mm/d,分4次完成,术后每月拍X线片,根据新生骨质量,调整延长速度。

3. 观察指标

采用外固定指数、矿化指数作为评价指标,并观察患者截骨不全、骨不连的发生率。

骨痂完全矿化定义为:小腿的标准正侧位X线中骨痂的前、后、内、外4 个侧面中至少有3个侧面的骨痂完全矿化,患者可完全负重。

愈合(bone healing,BH)时间为手术截骨到完全矿化的时间;外固定指数为佩戴外固定(external fixator, EF)的时间和延长长度(L)之比(d/cm),外固定指数越大,说明骨骼愈合时间越长;矿化指数为 BH/L(d/cm),矿化指数越大,说明骨骼生长时间越慢。

三、统计学方法

应用SPSS21.0统计软件,采用Shapiro-Wilk行正态性检验,计量资料以xˉ±s表示,组间比较采用t检验;计数资料以例数表示,组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、一般情况

对照组257例,男198例,女59例;年龄36~58岁,平均33.4岁;其中,单纯小腿短缩畸形98例,伴膝关节内翻畸形122例,膝关节外翻畸形19例,屈膝畸形(胫骨原因)18例。小儿麻痹后遗症129例,骨髓炎、骨不连后遗症23例,先天性发育引起的95例。术前合并轻度(10°~15°)垂足畸形者23例。

研究组96例,男73例,女23 例;年龄23~56岁,平均29.2岁;其中单纯小腿短缩畸形36例,伴膝关节内翻畸形48例,膝关节外翻畸形9例,屈膝畸形(胫骨原因)3例。小儿麻痹后遗症61例,骨髓炎、骨不连后遗症8例,先天性发育引起的27例。术前合并轻度(10°~15°)垂足畸形者16例。2组患者一般资料的差异无统计学意义(P>0.05)。

二、术后患肢延长长度及速度

对照组患肢术后延长2.6~9.7cm,平均4.7cm,研究组为2.8~9.3cm,平均4.8cm,组间差异无统计学意义(t=0.08,P<0.05);对照组患肢术后平均延长速度1.67cm/月,研究组为1.92cm/月,组间差异无统计学意义(t=0.85,P>0.05)。

三、平均矿化指数和外固定指数的比较

对照组患肢术后平均矿化指数为(53.56±8.92)d/cm,高于研究组的(44.52±6.19)d/cm,差异有统计学意义(t=1.72,P<0.05);对照组患肢术后平均外固定指数(72.24±21.28)d/cm,高于研究组的(46.75±13.87)d/cm,差异有统计学意义(t=3.67,P<0.05)。

四、典型病例

患者男,23岁,先天性右小腿短缩畸形7cm,不伴其他膝、踝关节畸形。行右胫骨长S截骨、腓骨斜形截骨,小腿延长器固定。术后7d开始行右小腿延长,0.66mm/d,分4次完成,每次间隔3h。术后7d下地行走行膝、踝等关节功能锻炼,术后4个月右小腿延长7cm,术后11个月新生骨矿化,拆除小腿延长器。膝、踝关节功能良好,见图1~3。

讨论

下肢短缩畸形治疗的重点是改善畸形、恢复肢体长度,纠正下肢力线及异常步态。目前临床治疗下肢短缩畸形主要采用Ilizarov牵张成骨技术进行短缩肢体的延长,治疗效果确切。

但该技术也有其局限性,如延长过程中新骨生长不良、截骨处骨延迟愈合、骨不连等。截骨方法的不正确还易造成截骨不彻底,以及截骨处残留部分骨皮质的连续,导致延长困难。因而,选择一种好的截骨方法,对于减少或避免肢体延长治疗过程中的并发症,保证治疗效果具有重要意义。

常用截骨方式主要有斜形截骨、皮质骨截骨、横断截骨及横行双段截骨。本研究中,研究组采用长 S形连孔截骨方式,该截骨方式具有以下优点:

①长S形截骨以后,增大了截骨断端皮质骨接触面积,有利于新骨再生和矿化,减少了截骨处骨延迟愈合和骨不连等并发症的发生。Al-Saati等报道采用纵形S-Z截骨方式治疗小腿短缩畸形,认为该截骨方式能促进新骨矿化,减少矿化时间。

②长S形截骨后,截骨两端仍有部分重叠,可减少新生骨的应力,减少再骨折发生的风险,研究组中无患者发生再骨折。

③肢体延长的过程中,由于骨内外侧或前后侧的肌力不平衡,关节周围软组织的阻力较大,采用横断截骨,截骨断端易受肌肉的牵拉发生轴线偏移,采用长S形截骨,可增加术后截骨端的稳定性,防止发生轴向偏移。

④佩戴外固定器时间与钉道感染发生的风险呈正比。本研究中,对照组采用传统横断截骨方式,矿化指数为(53.56±8.92)d/cm,外固定指数为(72.24±21.28)d/cm,而研究组矿化指数为(44.52±6.19)d/cm,外固定指数为(46.75±13.87)d/cm,研究组新骨矿化时间和佩戴外固定器时间显著减少,有效降低了患者发生钉道感染的概率,加快了康复时间。

⑤截骨位置采用干骺端与骨干联合截骨,干骺端部位血供旺盛、成骨能力强。骨干截骨利于截骨两端的固定和约束断端的位置,干骺端与骨干联合截骨,既保证了截骨端的血供,又保证了延长期间截骨处的轴向稳定性。

⑥采用微创连孔截骨,创伤微小,不用剥离骨膜,可最大程度保护截骨端血供,有利于骨生长。截骨长度选择6~8 cm,既保证了足够的截骨面积,又避免在胫骨的中下1/3截骨,保护截骨处的血供,但这一问题仍有待于进一步研究。

综上所述,采用微创长S形截骨结合Ilizarov技术治疗下肢短缩畸形,在创伤小、出血少,无需剥离骨膜,最大程度保护截骨处血供等优点的基础上,还具有截骨接触面积大,利于新骨再生和矿化,缩短新骨矿化和佩戴外固定器时间,避免因截骨面积不足造成的截骨不全的发生,截骨端轴向稳定性好,降低术后并发症发生风险等优点,为小腿短缩畸形的治疗提供了很好的手段。

分享到:
已有 0 条评论
登录|注册后发表评论!