张西峰:脊柱结核外科治疗原则的思考

2019-06-19   作者:​张西峰 唐翔宇 点击量:103 我要说

摘要

随着医学科学的发展,脊柱外科手术微创化程度越来越高。由于大多数脊柱微创手术术后效果与传统手术相当,而围手术期的主观体验优于开放手术,患者依从性和满意度较高,因而逐渐被许多患者所接受。

与微创手术相比,目前传统手术仍然是主流的手术方法。对于脊柱结核的外科治疗,微创与开放手术两种理念同样并存,使临床治疗中产生了许多方法上的差异,而每种方法都有存在的基础。

如何求同存异,形成脊柱结核外科治疗原则上的共识,进而达成相对治疗方法上的趋同,是有助于降低患者痛苦和提高基层临床医生工作水平的重要课题。

正文

脊柱结核是常见的肺外结核疾病,占骨与关节结核的50%~75%左右。该病致残率高,严重影响患者工作和生活质量[1,2]。传统认为骨与关节结核好发于儿童与青少年,然而随着人口平均寿命的延长,老年人患骨关节结核的几率亦有大幅提升。

进入21世纪以来,北京市结核病院统计儿童(0~14岁)患病率为9.5%;老年人(65岁以上)患病率为14.7%。2002-2010年解放军总医院就诊的脊柱结核患者,0-20岁占6.9%,61岁以上占20.8%,与人口年龄正态分布相吻合。可见脊柱结核不是青少年易患疾病,而是呈现与年龄相关的正态分布。

近年来,微创方法治疗脊柱结核不断更新,临床治疗效果不断提高,新的原则和理念也不断呈现[3-5],对传统脊柱结核的外科治疗原则、手术适应证、手术时机及术式选择等提出挑战。

传统外科治疗理念认为,脊柱结核的治疗目的应包括清除结核病灶、重建脊柱稳定性、恢复神经脊髓功能、早期康复等;手术的病理改变包括:脓肿、窦道、死骨、不稳、脊髓受压、后凸畸形[6-10]

为了避免疾病复发、二次或再次手术,秉承一次手术成功的观念。方法是在应用抗结核药物的基础上,清晰显露后直视下操作以彻底清除病灶,植骨融合、脊柱内固定确保重建脊柱稳定,充分减压尽可能恢复神经脊髓功能。

随着影像学辅助设备技术的提高,脊柱结核治疗理念的改变。脊柱微创技术已经成为一种治疗脊柱结核疾病的新选择,包括在全身化疗基础上的:经皮介入局部化疗,小切口技术,小开窗手术,经皮固定手术,内窥镜技术,智能化技术及各种微创方法的综合应用。

由于微创手术效果与传统手术相当,而围手术期的患者主观体验明显优于传统开放手术,因而其依从性和满意度较高,逐渐被大多患者所接受。另外微创方法简便,易于医生掌握,医疗费用低、国家和患者经济压力相对小,其应用有着广泛的发展前途。

微创方法治疗脊柱结核的手术方式应用灵活,拓展了外科方法治疗脊柱结核的手术适应证。无论微创手术还是传统手术的目的都是一样的,即用最小的创伤方法治愈患者的脊柱结核病灶。因此有必要在新的认识理念下,达成共同的治疗原则。

脊柱结核本质是炎症性疾病,为良性病损,区别于肿瘤病变、畸形、退行性疾病或骨折。其治疗,提高病灶内药物浓度是基础,病灶清除不是治愈的必要前提。

外科脓肿的原则是哪里有脓肿从哪里引流,同样适用于脊柱结核。脊柱不稳不全是内固定的适应证,不稳导致的疼痛多数可以卧床解决。仅仅在脊髓压迫症状和严重畸形时需要现代脊柱外科技术的辅助[11]

从2002年至2015年,我们应用各种微创技术和传统手术方法治疗药物治疗无效的799例脊柱结核。其中76.6%单纯应用经皮介入局部化疗方法治疗,手术结合局部化疗14.6%,单纯传统手术8.8%。可见微创的方法和理念取得了较好的临床治疗效果。

笔者通过多年传统脊柱结核和微创脊柱结核治疗的临床实践,提出脊柱结核治疗的5个原则和5个理念,供同道参考。

1. 生命的安全原则

医生对患者的态度是救死扶伤、治病救人。而患者就医的目的是在保证生命的前提下,解除疾病所带来的痛苦,提高其生活质量。无论何时,生命是第一位的。

脊柱结核疾病的手术适应证是建立在一般情况良好的基础上的,否则再好的适应证都是空中楼阁,无法实现。

首先,在人的生命无法获得保障的情况下,任何外科治疗都不是首选的。任何补偿都无法弥补手术意外给患者及家属带来的多方面的巨大打击。因此在做任何手术之前,必须反复检查患者是否有手术禁忌症,全面论证手术的可行性及手术方式的选择,决不能盲从。以有全身合并症的脊柱结核为例,医生一定要注意患者的全身状况,脊柱结核与心脑血管等严重致命性疾病相比,是次要的,应将患者的生命放在第一位[12]

其次,在无法避免严重并发症的前提下,不应实施外科治疗。学术杂志交流的一般都是经过严格对照研究的临床治疗方法和结果等,对于散发的、偶发的不良病例不予报道,比如腰骶椎结核手术中,血管损伤导致死亡以及围手术期死亡的案例少有报告。因此,医生本着对患者负责的态度,在外科治疗中首先要遵循患者生命安全第一的原则,在手术抉择及手术时要慎之又慎。

2. 手术创伤最小原则

手术治疗技术是为治愈疾病这个目的服务的,不能为了炫耀技术本身的大、难而盲目过度医疗甚至忽视手术方法本身的风险。因此,在治愈病灶目的的情况下,外科手术要遵循创伤最小和方法最简单的原则[13]

脊柱结核的本质是炎症性疾病,是良性病损,并不是原发性或转移性肿瘤,也不是畸形、退行性疾病或骨折。对于炎症性疾病,中医主张扶正固本,西医内科侧重于抗生素的应用,西医外科最有效的治疗方式应该是哪里有脓肿就从哪里引流[14],而引流不等于切除、根治、置换、固定等手术方式。

对于单纯药物无法治愈的脊柱结核,治疗方式趋于药物治疗基础上的多样化:局部引流和局部化疗、有限手术、经皮固定手术、传统的开放手术等。病情越轻的患者病灶治疗可以选择的方法越多,在同样达到目的的前提下,原则上当然选择创伤最小的方法首先实施。从而降低传统手术带来的手术风险。

3. 合理消耗原则

经济社会的任何活动都是以经济为基础的,任何行为都要考虑成本和产出,不计成本是不符合客观经济规律和现实情况的。在获得同样结果的前提下,我们期望付出最少的经济代价来获得最大的经济价值,也就是希望获得最好的疗效。手术的费用不简单是住院产生的费用,还包括家属护理时间、请假的损失、交通的花费等。

而许多脊柱结核患者属于低收入人群,传统手术对患者的压力除外科创伤外,就是经济方面的巨大压力。脊柱结核微创手术是精准医疗,是在局麻下进行的日间手术或门诊手术,在经济费用上尽可能降低了治疗成本,增加了患者经济方面的可接受度。

微创手术还有一定的社会意义,即用最小的创伤、最经济的形式为患者解除病痛,解决看病难、看病贵的社会问题。真正起到让最新的科技成果服务于民、用之于民的作用。

与微创手术相比,脊柱结核开放手术需要耗费更多、更复杂的社会资源,涉及一整套的矿产、制造、销售、维护产业,同时国家和社会需要提供更多的医院床位,承担医务人员培养的压力[15,16]

而微创手术消耗材料的费用明显低于传统手术,因此从经济学和社会学角度考虑,脊柱结核微创治疗也是应该首先考虑的治疗方法[17]

尽管脊柱结核微创手术具有诸多优势,为什么没有被广泛接受?其中部分重要原因是经济社会运行中价格不能背离价值太远。微创手术和传统手术治疗的对象相同,疗效相似,价格却低廉,有悖于医方管理模式,挫伤了医方的积极性,这是微创方法不能广泛推广的原因之一。

处理方法之一是改革手术费用体系,按照达到治愈目的的价值收取费用,即按照病种收费,用市场杠杆调整学科发展方向,这样可以引导、鼓励医方选用更有效率的方法为患者服务,从而最终造福百姓,降低社会的负担。

4. 手术的熟练原则

医生是外科疾病治疗最重要且直接的参与者,外科医生治疗技术水平的高低直接决定着手术的治疗效果。外科医生的技术水平包括理论知识和操作技能。

一般来说,新技术代表了更好的疗效、更短的疗程以及更快的康复。外科手术是医生复杂的体力和脑力劳动结合的过程。每种新技术都需要学习和掌握的过程,每名医生都有不同的学习掌握过程。

脊柱结核外科治疗理论具有一定的复杂性,不同阶段不同部位的病变治疗原则是不同的,相应的应用技术也不尽相同,尤其微创外科技术的多样化,对医生手术的熟练程度提出了更高的要求。

从2002年以来,解放军总医院目前治疗各类脊柱结核共800余例,每年约60余例的患者接受不同的个性化治疗方案。然而,我国地域广阔,医院级别差异较大,医生个人的能力、接受新技术的过程也不尽相同。

从患者的角度讲,不能期望面对的医生已经掌握了最新的技术,要看术者熟练掌握什么技术,发挥医生最大特长,追求现有条件下最好的治疗结果。从医生的角度讲,要不断学习和掌握脊柱结核新理论、新技术,用更熟练的、创伤更小的技术为患者服务[18]

5. 阶梯治疗的原则

不同的手术方法有不同的优势和最佳的手术适应证,而一种疾病在发生与发展的不同时期有不同的最佳治疗方法。

比如脊柱结核病变发展的过程中,早期的仅仅是小范围局限性病变,合并脊柱痛和低热,主要是保守治疗,给予规范全身化疗即可。病情加重后,有明显的椎体破坏,若单纯药物治疗病情不缓解可以试行微创介入治疗。如果发生了流注脓肿,可以实施灌注冲洗方法。如果脓肿进入椎管压迫神经时,可以行椎板小开窗治疗。

若因感染侵蚀脊椎发生了脊柱不稳时,保守治疗无效后可以行经皮内固定。若发生明显脊柱畸形及神经脊髓明显受损,则必须行开放脊柱畸形或椎管减压手术。

总之单纯药物化疗无效的脊柱结核应该遵循的阶梯治疗:病灶内置管单纯局部化疗,病灶内置管冲洗+局部化疗,病灶内置管冲洗+局部化疗+经皮固定,小开窗+病灶内置管冲洗+局部化疗,小开窗+病灶内置管冲洗+局部化疗+对侧固定,开放椎管减压脊柱矫形术以及传统的脊柱结核开放手术[19-22]

阶梯治疗的实质是恰当医疗,既不耽误也不过度治疗。跨时期治疗,疗效比较差。如已经发生了严重脊柱畸形和神经损伤,强行使用微创介入的方法,不会获得好的疗效。仅仅是椎体局限性病变就使用开放病灶清除内固定手术的方法,不仅手术过程长,而且创伤过大,还可能导致内固定相关感染、手术失败。

不同时期病变的程度不同,尽可能使用与病变程度相应的治疗方法是脊柱结核阶梯治疗原则的根本。

6. 以人为本的理念

理念、技巧、技术都是为了提高医疗技术水平,目的是让患者达到更好的治疗效果。医学的服务对象是人,人不是简单的生物个体,脊柱结核是一群相对特殊的人群,需要给予比普通人更多的关爱。

人的价值观不同,对社会的认知程度不同,对同一事物的看法也不同。同样的疾病,因为社会背景、心理素质不同,采取不同的治疗方法是常见的。而同样的疾病、同样的治疗过程,因为个体差异,获得不同的疗效也是不足为奇的。

医患双方要互相理解、互相尊重,医生应该努力提高专业水平,尽可能弥合开放、微创理念的差异,加强医生学术交流,提高社会支持、理解,以体现医学劳动的价值,用自己所学专业知识与技能倾心为患者解除病痛。

患者要尊重医生,医德是约束医生的规范,但不是指责医生的理由,应该及时告知医生自己身体所发生的任何状况,积极配合医生所做的治疗,在现有的医疗条件下获得最满意的治疗效果[23]。医生和患者双方应互相尊重,我为人人,人人为我。

7. 早日恢复的理念

近年来,脊柱结核发病率某种程度上有逐渐上升的趋势,早发现、早治疗、早康复是我们提倡的重要理念。

对于小范围局限性脊柱结核病灶,早期给予抗结核药物治疗,可防止疾病扩散,达到早日康复的目的;对于存在严重脊柱畸形及神经损伤的患者,早期积极外科治疗,对于控制畸形加重及尽早神经功能恢复有重要意义[24];而对于病灶寒性脓肿扩散患者,可选用相应方式的微创治疗,或进行有限手术,这样可以使患者缩短住院时间,早日达到功能恢复[25]

但另一方面也不提倡手术治疗一次成功的传统观念,不建议过分清晰显露后直视下操作以彻底清除病灶。因为事实证明这样的手术方式不能有效避免疾病复发、二次或再次手术,反而增加了疾病复发的几率,不利于病情的早日康复。

微创手术的广泛应用,降低了开放手术的比例,降低了医生和患者的手术风险,使传统部分需要保守治疗或部分需要开放手术的脊柱结核患者多了一种更为理想的手术方式选择,缩短了患者康复的时间,是未来发展的方向。

8. 不做预防性手术的理念

疾病治疗贵在预防,正所谓上医治未病。应用保守的方法预防脊柱结核扩散及相应并发症是可取的。但是把这个原则扩展到应用外科手术预防可能发生的症状和体征,就是明显错误的导向,可能导致过度治疗的滥用,造成一定的经济浪费,产生不必要的失败病例。

它主要体现在三个方面:第一,没有明显寒性脓肿扩散的患者预防性进行外科手术干预包括微创手术;第二,没有严重脊柱不稳的患者给予内固定治疗;第三,没有严重脊柱畸形和神经损伤的患者进行外科矫形手术或减压手术。

笔者的观点是:第一,在化疗基础上的保守治疗对于多数局限性病灶的患者是有效的,手术治疗未必能一次性彻底消除病灶;第二,脊柱不稳不全是内固定的适应证,不稳导致的疼痛多数可以卧床解决;第三,仅仅在有明显脊髓压迫症状和严重畸形是需要现代脊柱外科技术的辅助,不做预防手术[26]

9. 灵活选择合适治疗方式的理念

从整体上看,脊柱结核疾病具有一定的复杂性,不同部位不同阶段不同病变范围以及是否伴有合并症的脊柱结核,其理想的治疗方法不尽相同;开放手术与微创手术各有优势,尽管大体上应该遵循创伤最小及阶梯治疗等原则,但对于具体病例其合适的治疗方式需要经过严格的病情分析进行灵活选择。

例如寰枢椎结核容易造成半脱位对神经功能和颈椎稳定性有明显影响,是否进行寰枢椎融合或枕颈融合?颈胸段脊柱结核如何处理[27]?腰骶部结核解剖关系复杂,影像学重、神经压迫轻,而腰骶部重建难度大,微创治疗是否都能达到满意效果?

为了更好的指导外科治疗,在大量的临床实践中,我们总结了脊柱结核外科治疗的301分型,在所治疗脊柱结核患者中IA型占85.4%,IB型占11.4%,IIA型占1.9%,IB型占1.3%,其中微创方法治疗的患者占75.4%,微创结合开放方法占14.9%,单纯开放手术方法占9.6%[28]

近年来,微创手术逐步被接受,其对全身情况要求低,手术适应证更宽,不同微创手术方式选择更为灵活,分程度和阶梯层次治疗脊柱结核对医生提出了更高的要求。

10. 技术发展开放思维的理念

一类疾病治疗的金标准是什么?即某个阶段,某种治疗的方法被认为是最好的、被医生广泛掌握应用的方法。脊柱结核治疗的目的在于消除感染,缓解疼痛,恢复和改善神经功能,从而解除痛苦和恢复病人的生活工作能力。

随着对脊柱结核疾病病理认识和临床实践的不断深入,临床医师更清楚地认识到:技术发展应该持有开放思维的理念。

一方面,脊柱结核的治疗方法呈多样化的发展,包括保守治疗、微创介入治疗、内窥镜治疗及手术治疗等,传统手术疗法也受到了前所未有的挑战,这些挑战已经促使人们不断改良原有术式或调整手术适应证。

另一方面,脊柱结核的治疗仍然存在困境:多次手术、耐药结核杆菌的存在、微创治疗反复置管等,这些问题需要未来应用开放的临床思维去面对和解决[29]

医学的发展趋势清楚地表明,脊柱结核的治疗正在朝向以尽量减少对病灶周围破坏、避免对机体生理过多干扰为基本要素的无创与微创技木方向发展,逐步接近精准医学的要求。

脊柱微创经过十几年的摸索和成熟的过程,已经能解决大部分脊柱结核的临床问题;而面对目前发展困境,深入研究、发掘、提高以及客观评定各种非手术和微创手术疗法,接受各种新理念、新方法,具有重要的临床意义。

方向比速度重要是最简单和实用的道理,方向错了无论什么样的先进交通工具都无法把我们带到目的地。手术的原则错了,任何好的方法都无助于获得好的治疗结果。当我们关注各种先进的手术方法时,不要忘记了最初手术的目的。

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作者简介


张西峰

中国人民解放军总医院骨科医院微创脊柱外科中心,主任医师。

擅长脊柱疑难疾病的鉴别诊断,擅长脊柱退行性疾病,退行性脊柱侧弯,腰椎间盘突出症,脊柱骨折,脊柱结核,脊柱感染性疾病,脊柱原发肿瘤和转移肿瘤,脊柱骨质疏松压缩骨折的微创治疗。创新开展了多项微创脊柱外科手术,为脊柱内镜在国内的发展和脊柱结核的微创治疗做出了突出贡献。

担任中华医学会骨科学分会微创外科学组委员、中国医师协会骨科医师分会脊柱微创专业委员会委员、中国医师协会内镜医师分会第一届脊柱内镜专业委员会副主任委员、中国医师协会疼痛科医师分会脊柱疼痛微创工作组副组长、中国医师协会疼痛科医师分会脊柱疼痛专业委员会委员、中国医师协会内镜医师分会第三届委员会常务委员、中国医促会骨科疾病防治专业委员会脊柱内镜学组副主任委员、中国康复医学会脊柱脊髓损伤专业委员会脊柱结核学组委员、中国康复医学脊柱脊髓损伤专业委员会微创脊柱外科学组委员、中国医药教育委员会微创工作组名誉主委。

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