脊柱显微手术中控制术出血三步曲之体位与出血的关系

2019-06-10   作者:北京中日友好医院 邹海波 点击量:17 我要说

脊柱显微手术的体位摆放要求减轻腹内压,进而降低下腔静脉压力,这有利于椎管内血液通过Batson静脉丛回流向腹部。

Batson静脉丛

椎管内及椎体周围的静脉系统构成Batson静脉丛,该静脉丛无静脉瓣。1940年Batson最早介绍了该静脉丛在感染和肿瘤扩散过程中的重要性,他描述该血管丛是肿瘤细胞及细菌绕过大静脉系统(下腔静脉、上腔静脉和肺循环)定殖于椎体的一条旁路,会引起脊柱转移性肿瘤(最常见的是乳腺癌和前列腺癌)或骨髓炎的形成。

Batson静脉丛

脊柱手术时,Batson静脉丛是主要的出血来源。Batson静脉丛由三部分组成:椎管内静脉系统、椎管外静脉系统及二者间丰富的交通吻合支。

因各种原因引起腹内压升高或下腔静脉阻塞时,血液将通过Batson静脉丛流入椎管、椎体、椎间盘或脊柱后方结构。因此,患者恰当的体位摆放是腰椎显微手术的一个重要步骤。

脊柱显微手术的体位架变迁

腰椎显微手术可采用俯卧位或跪姿。1960年代晚期,一些学者开始认识到患者术中体位的重要性,并提出了多种手术体位及体位架以减少术中出血。

术中体位展示

Tarlov测量了各种体位下下腔静脉压力,他是使用膝-胸位进行脊柱手术的早期支持者之一。其他学者也注意到膝-胸位时下腔静脉压力降低,并设计出他们自己的体位架。但后来很快发现,膝-胸位要求髋、膝关节过度屈曲,可能会引起诸如静脉血栓形成、动脉闭塞、甚至挤压综合征等一些严重并发症。这又促使人们研发出更好的跪姿体位架(不是膝-胸位)——Andrews体位架,并发展出了俯卧位体位架。

第一个俯卧位体位架是Hall-Relton架,至今仍有很多脊柱外科医生使用。它的优点是胸部和骨盆的软垫可以调节,对脊柱侧凸患者体位摆放很有帮助,它的缺点是不能将腰椎前凸变为腰椎后凸,这也是一些医生不将其用于常规椎板切除手术的原因。

Wilson体位架的使用越来越普遍,因为它可以将腰椎前凸变为后凸(将腰椎屈曲),从而扩大椎板间隙。它是神经外科医生中应用最广的体位架。但仍存在一些缺点,无论是对常规手术还是显微手术。基于此,Jackson研发了另一种体位架,它综合了Hall-Relton及Wilson支架各自的优点,也为术中透视提供了更大方便。

(A)Tuck position(B)Canadian frame(C)Relton Hall type frame(D)Andrews frame(E)Wilson frame

图片来源:Positioning on surgical table.European Spine Journal.2004;13(Suppl.1):S50–S5.

为反映体位架的发展历史过程,必须提到以往神经外科医生曾采用侧卧位进行了大量腰椎手术。手术侧在上,出血会自动流出切口,这样有利于手术进行。随着更好的手术体位架出现以及麻醉技术的发展,侧卧位基本已被摒弃。而且,侧卧位下完成腰椎显微微创手术非常困难。

小结

显微镜下脊柱手术,如遇到意外出血,一定要记住,在神经根周边填入大量止血剂前,首先要找到并保护好神经根。特别小心的是,在充分显露下行神经根的外缘并保护好该神经根之前,一定不要进行任何硬膜外血管的电凝止血。

本文针对脊柱显微手术中,患者体位与出血的关系进行介绍,以期对临床医生的工作有所帮助,后期还会针对术中精细操作控制出血展开介绍,敬请关注。

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