脊柱显微手术中控制术出血三步曲之低血压麻醉

2019-06-10   作者:北京中日友好医院 邹海波 点击量:75 我要说

对于脊柱显微微创外科医生来说,我们控制术中出血的目的是怎样将术中出血量从100毫升降至25毫升,避免在“血泊”中进行手术操作,而不是降低异体输血的需要。

在非常小的微创切口内进行脊柱手术,出血量超过100毫升将会明显影响硬脊膜、椎间盘及神经根的显露,增加手术操作的难度,如果勉强进行操作可能会造成病变的遗漏、硬脊膜撕裂及神经损伤等并发症。

尽管脊柱显微手术一般不会受基础疾病的影响,术中也难以发生原因不明的大出血,但仍有必要采取一些措施来控制手术中的出血,本次主要针对低血压麻醉在脊柱显微手术中应用展开论述。

低血压麻醉是指特意降低患者血压来减少脊柱手术中的出血。这一方法最早应用于神经外科手术,如动脉瘤手术。理想状态下,控制性低血压能降低术野的出血,同时亦能保证术野外重要组织的充分灌注。

低血压麻醉的一般原则

低血压麻醉是对正常生理的干扰,其安全性有三个前提:(1)低血压的程度可以控制(血压下降非呈“自由落体”);(2)低血压状态容易逆转(减少全身麻醉药及其它药物、改变体位、使用升压类药来恢复血压);(3)所有重要的终末器官全程都有充分的血流灌注。

低血压麻醉的原则如下:

1、患者无低血压麻醉的禁忌症。

相对禁忌症包括:严重的心脏病、动脉硬化、内脏或肾脏疾病、中枢神经系统退变、严重的高血压病、肺功能不全、青光眼等。此外,病人血容量及血红蛋白含量要求正常,因此,如患者存在未纠正的贫血、休克或术前有出血和血容量不足等情况,应慎用低血压麻醉。最后,有出血倾向的患者(如术前使用抗炎药物、血小板功能受抑制)进行低血压麻醉有一定风险。

2、手术全程中要保持足够的血容量。

这意味着在整个手术过程中,应静脉输注充分的晶体和/或胶体液,必要时还需输血以弥补血液丢失。

3、病人在手术台上正确的体位是保证足量静脉血回流的重要因素。

头部的位置要平心脏水平或稍高,而双脚要低于心脏水平。

4、低血压麻醉的管理要求对各种血压影响因素做到完全掌控。

影响血压的因素有:(1)心输出量;(2)循环状态;(3)神经系统调控;(4)激素和体液因素。

5、麻醉医生应对低血压麻醉有充分的经验,手术医生技术娴熟,能迅速完成手术。

控制低血压的方法及相关并发症

术中控制低血压的方法主要通过病人体位、全身麻醉剂、呼吸通气、脊髓麻醉等方法进行。

常见的并发症包括:反应性(继发性)出血、迟发性(继发性)出血、视力模糊及失明、肾脏功能障碍、血栓形成(脑血栓、冠状动脉血栓)和休克。

总之,低血压麻醉并发症发生率并不高,文献报道并发症的发生率为0.3%到3%。随着技术的日臻娴熟,控制性低血压麻醉和正常血压麻醉二者的并发症发生率将不会存在差别。

逆转低血压的方法

通过以下措施很容易逆转低血压:

1、减少吸入麻醉药物剂量,减轻麻醉;

2、停止自主呼吸阻断药物的使用;

3、中止呼吸机正压通气,允许患者恢复自主呼吸;

4、放平手术台。

如果通过以上措施血压未恢复到正常,则患者很可能是由于血容量不足,需要紧急补充电解质和/或血液制品。

小结

显微镜下手术区域的出血使得显微手术的难度较大。术中出血不仅延长了手术时间、降低了手术效率,而且增加了遗漏病变和损伤神经的风险。

本文针对低血压麻醉在控制术中出血作了简单介绍,以期对临床医生的工作有所帮助,后续还会对术中体位与出血的关系及椎管外、内仔细的手术操作要点进行介绍,敬请关注。

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