脊柱内镜中如何进行关节突精准成形?

2019-05-20   作者:张立源 张辉 点击量:118 我要说

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专利号:201920430324.7

原创:中国中医科学院广安门医院南区 骨二科

作者:张立源 张辉

椎间孔镜手术是目前世界上最先进的手术技术之一,作者在临床实践中发现,现有的标准手术流程中有许多步骤不够完美,主要有以下几个方面:

1.穿刺困难,穿刺针细软无法准确的掌控,难以快速准确的穿刺到靶点,需反复透视,反复穿刺。

2.现已多改为应用导杆或克氏针穿刺,克氏针到达靶点后在逐级打磨的过程中或更换环锯的过程中偏离目标区,(这里有解剖特点的问题,也有器械的问题)需重新穿刺定位。

3.于是多选用将克氏针或导杆钉在关节突上,因克氏针或导杆的穿刺角度与关节突的关节面的皮质骨成锐角,关节突表面为坚硬的皮质骨,容易打滑,导致钉不住(图1)。

图1

4.将一级导杆钉在关节突上,需透视确认,透视的过程中因C形臂正侧位摆放的不标准,(正侧位:需与手术节段的椎体终板平行,脊柱有生理弯曲,不同节段的椎体终板差异很大),病人的脊柱增生、侧弯、旋转等因素,无法确定克氏针具体钉在什么位置,常需要多次调整,也不能指明方向(图2),为下一步环锯减压带来隐患,偏腹侧会导致成形不够,无法达到减压目的。

图2

5.现有关节突成形的方向有待优化,关节突截骨的量可以做到更小。

为解决以上常见问题,作者在临床手术中自主研发了一种优化的手术流程模式,和一个在术中应用的体内多功能克氏针调节器(图3-4),该调节器兼拉钩、测量尺、辅助固定、调节的功能于一体。

图3-4

工作原理:先将一枚2mm克氏针滑入椎间孔内作为指引,逐级扩开软组织后,连接调节器,不需将第一根针拔出,根据第一根导引针的位置,结合透视和工作需要,将第二根针根据到置入需要的靶点(图5),避免了反复穿刺和透视。

图5

注意:这个靶点不是周跃教授提出的靶点,周跃教授所说的靶点是突出物,作者所指的靶点是关节突上的某个具体的点。

临床使用时,可以以椎间隙中间线做纵轴,关节突下缘水平做横轴做一个坐标图,以毫米为单位进行调节(图6)。理论上讲,术者可以通过这个调节器将克氏针钉在理想的位置。

图6

该调节器在体内部分成圆柱状,可支持360°旋转,还可支持向头侧、尾侧、腹侧背侧的调节(图7),因该调节器上孔与孔之间有精准的间距,可支持1mm、2mm、3mm、4mm等多个间距的调节。以下是作者展示的几个具体的病例。

图7

病例介绍

首先是一个椎管狭窄的病例,从核磁矢状位可以清楚的看到该患者既有突出的因素,也有狭窄的因素,手术时先将第一枚克氏针滑入孔内,扩开软组织后,经第一根针置入调节器,在第一根背侧对应的3mm的孔内置入第二根针(图5),并轻轻敲击至接近椎弓根内缘,拔出第一根针,安装ISEE偏心器,向腹侧偏心,安装半齿装置完成双重锚定,用直径6.3mm环锯减压,减压下来的骨块,镜下视野。(图8-13)

图8-13

该定位调节器还支持靶量的关节突成形,术前腰椎DR片(图14),术前CT(图15),术前核磁断层(图16),术前核磁矢状位(图17),从CT,MRI的断层上我们可以看到狭窄的区域主要位于下关节突的尖部致下关节突基地的区域,在读片器上可以测量出需减压区域骨块的高度,高4mm,我们可以术前规划减压的靶点和路径(图18)。

图14

图15

图16

图17

图18

在前面提到的坐标图上规划靶点,靶点位于椎间隙中心线向尾侧平移1mm,向背侧抬高4mm(图19),坐标:(-1/+4) mm,以克氏针为顶点向腹侧偏心环锯:直径6.5mm,方向:与水平线成15°角(图20),第一根克氏针滑入孔内,向背侧调整4mm置入第二根针,正位到达椎弓根内缘,侧位正好到达关节突尖部(图21),减压下来的骨块(图22),置入工作通道(图23),镜下第一视野(图24),镜下减压后(图25),术后复查CT与术前对比(图26、27),术后CT重建(图28),与术前规划的一样。

图19

图20

图21

图22

图23

图24

图25

图26

图27

图28

结论:应用该调节器,无需精准穿刺,但需要精准调节,可快速完成克氏针的锚定工作,和靶向的减压工作,能明显的减少透视次数,缩短关节突成形的精准性,具有一定的实用价值。

作者简介

张立源中国中医科学院广安门医院南区骨二科,副主任医师。

专业特长:中西医结合治疗颈椎病、腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎滑脱手术治疗;微创椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症、椎管狭窄症。曾在解放军总医院,新桥医院,河南省直三院,前海医院进修学习。

社会兼职:中国医师协会骨科医师分会委员,北京医学会骨科分会委员,北京中医药学会骨伤科专业委员会委员,北京中西医结合学会骨伤科专业委员会委员。

张辉中国中医科学院广安门医院南区骨二科主任,主任医师,大兴区骨科首席专家。

专业方向:脊柱外科、关节外科、创伤骨科,颈肩腰腿痛、骨关节炎中西医治疗。

张辉主任独立开展大兴区:首例颈椎前后路手术,首例胸椎后路、腰椎前后路手术,首例髋、膝关节置换手术,首例肩关节置换手术,目前共完成手术6000余例。独立开展脊柱外科、关节外科、创伤骨科手术,使骨二科临床技术处于北京市乃至全国先进水平,多项技术填补了大兴地区的空白。

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