一、概述

腰椎管狭窄症为60岁以上最常见的脊柱退行性疾患之一，1954年Verbiest H系统的提出腰椎管狭窄症的概念并认为间歇性跛行是其典型症状，随着半个多世纪的发展和人们对腰椎管狭窄症认识的不断深入，腰椎管狭窄症的概念已变得越来越完善合理，但仍有许多概念需要继续探讨、统一并在长期临床工作中得到验证。

普遍认为，按照解剖位置不同，腰椎管狭窄分为中央型、侧隐窝型和椎间孔型。此分型已经在临床中广为应用，但深究每一类型的定义和特点，我们不难发现，中央型、侧隐窝型狭窄的概念都不严谨。另外“中央管和侧隐窝”解剖范围比较宽泛，不适于指导制定脊柱微创治疗方案。

下文将对目前文献提到的“中央管”和“侧隐窝”的解剖以及相对应的“中央管型”和“侧隐窝型”狭窄概念作进一步的阐述和分析，并推荐更为合理和精准的分型。

二、腰椎中央管狭窄的再认识

目前认为中央管狭窄是指由椎间盘突出、关节突或黄韧带增生肥厚所导致的椎管中央区域的狭窄，但国内外对中央管的边界并没有明确、统一的严格规定，尤其是中央管狭窄诊断层面存在争议，有学者认为中央管狭窄主要发生在椎间盘水平，但腰椎退变主要发生在盘黄间隙及骨性侧隐窝区，因此诊断平面不应仅限于盘黄间隙水平。

我们知道，由于神经根逃逸作用，中央管狭窄患者的临床症状与影像学狭窄程度常不成正比。因此，中央管狭窄亦应当是一个影像学或解剖学概念，而“中央管狭窄症”为一临床概念。而到底如何理解“症”的含义，还需要我们进一步讨论明确。

“中央管狭窄症”的概念在国内更加受到关注，但无论于国内外中央管的范围及“中央管狭窄症”的定义仍缺乏统一认识。我们认为“中央管狭窄症”是由于椎管中央区（硬膜囊对应区域）狭窄压迫硬膜囊内神经结构从而导致一根或一根以上马尾神经损害而出现的临床症状。

“中央管狭窄症”的概念应当从两个方面理解：一方面，当患者出现括约肌障碍（二便功能障碍）或性功能障碍时，必然意味着多根S2或S3神经根受压，而S2、S3神经根在腰椎管内仅存在于硬膜囊中（中央区），因此S2、S3受压时必然可以诊断为“中央管狭窄症”；另一方面，S1及以上神经根（如L4、L5）受压时，则需要根据不同受压位置，给出不同定义。

以L4/5单节段狭窄为例，我们发现，L4/5节段狭窄既可以出现L5症状，也可以出现S1症状，如图1。但L5症状的产生是由于L5神经根于L4/5侧隐窝区域受压所致；而S1根在L4/5节段紧贴硬膜囊内侧壁走行，此时S1神经根还位于硬膜囊内，S1神经根症状虽然是由L4/5侧隐窝区压迫所致，但仍然应当诊断为“中央管狭窄症”，患者可表现为同侧多根神经根（L5、S1）受压表现（如图2）。

也就是说“中央管狭窄症”并不完全由中央管狭窄引起，也可以由侧隐窝狭窄引起，中央管狭窄、侧隐窝狭窄和“中央管狭窄症”、“侧隐窝狭窄症”是相互独立且部分交叉的概念。因此我们认为，应该重新严格定义中央管狭窄症的概念：压迫发生在硬膜囊对应区域，从而产生的相应硬膜囊内的神经根压迫症状，就叫做“中央管狭窄症”。

但是，准确区分神经根压迫部位位于侧隐窝区还是中央区对手术治疗方案的选择具有极为重要的意义。

图1 双神经根受累。 A L4/5椎间盘突出向内侧移位（在本图中同时有向下移位）压迫L5和S1神经根；B L5/S1椎间盘突出向外侧移位压迫L5和S1神经根；C L5/S1椎间盘突出向头侧和内侧移位压迫L5和S1神经根；D 椎间孔内腰椎间盘突出导致L4和L5神经根均受累。

图2 L4/5侧隐窝狭窄致S1神经根受压示意图

图3 Ahn提出经皮内镜入路选择标准

基于以上分析，我们再重新审视目前腰椎管狭窄症内镜治疗的入路选择原则。之前普遍认为脊柱内镜技术并不能很好的解决复杂的 “中央管狭窄症”患者。

Ahn的观点是椎间孔入路可以处理除中央区以外的狭窄类型，而椎板间入路适用于除椎间孔狭窄以外的其他类型，如图3。

随着脊柱内镜技术的提高和广泛应用，目前已可以通过单侧椎间孔入路进行腹侧减压治疗部分类型的中央管狭窄症患者。我们认为对于中央管狭窄症患者，背侧减压更为重要。

基于对“中央管狭窄症”概念的充分理解和认识，我们首次尝试应用双侧入路椎间孔镜技术，实现背侧和腹侧的减压，治疗由侧隐窝狭窄导致的“中央管狭窄症”患者(如图2)。

2016年2月至2018年4月期间，四川大学华西医院孔清泉教授团队采用椎间孔入路椎间孔镜手术，治疗53例伴有同侧多根症状的单节段腰椎“中央管狭窄症”患者，所有患者术前证实压迫来源于侧隐窝狭窄，平均随访时间13.6月。所有患者平均手术时间116.4±36.8min，平均住院时间6.3±0.69天，总体满意率97.9%。

A-B：术前MRI显示腰4/5椎管狭窄，椎间盘突出、黄韧带增厚、关节突增生内聚；C-D：术前CT显示关节突增生内聚，硬膜囊面积减小，双侧侧隐窝狭窄；E-F：双侧PELD术后MRI显示中央椎管区域减压、硬膜囊恢复充盈；F：术后CT显示中央椎管减压，双侧侧隐窝减压，关节突关节保留较好。

A-D：术前MRI提示L4椎体滑脱伴L4/5中央椎管狭窄、椎间盘突出、关节突增生内聚双侧侧隐窝狭窄。E（左侧）、F（右侧）、G-F: 提示双侧PELD术后侧隐窝减压彻底，关节突关节保留较好。

总之，我们应重新理解和认识到腰椎“中央管狭窄”为一解剖概念，“中央管狭窄症”为一临床概念。我们重新严格定义“中央管狭窄症”的压迫范围应为硬膜囊对应的区域，只有压迫硬膜囊而产生的神经根症状就叫做“中央管狭窄症”，而部分目前认为的“中央管狭窄症”的实质为多根神经根于侧隐窝处致压，此时经皮内镜尤其是椎间孔入路完全可以解决此类患者，并且相对于椎板间入路有着诸多优势。

但经皮内镜治疗此类中央型腰椎管狭窄应当把握严格的适应症，严重的“中央管狭窄症”尤其是合并二便或性障碍的患者，选择内镜治疗时应慎重，切不可为了微创而微创，为了达到更充分的减压效果，必要时不得不行开放传统手术。

三、腰椎侧方椎管狭窄的再认识

目前，侧隐窝的概念始终没有一个准确、统一、公认的定义，尤其是侧隐窝的具体边界、毗邻都存在许多争议，充分理解侧隐窝的概念及科学的分型是临床诊断及治疗的基础。

国内外研究者对腰椎管侧隐窝概念的认识经历了漫长的过程，对其也有诸多不同表述，如：神经根管(radicular canal)、腰神经根沟(Lumbar Radicular Groove)、侧方沟(Lateral Gutter)、侧方椎管(lateral lumbar spinal canal)、关节突下狭窄(Subarticular Stenosis)、侧隐窝综合征(lateral recess syndrome)等。

具有里程碑意义的两个概念一个是“神经根管”，其定义为由神经根从硬膜囊分出开始到离开椎管所经过的通道。第二个概念就是“侧隐窝”，Epstein最先提出的侧隐窝的概念定义为关节突下内半侧覆盖的区域(即狭义的骨性侧隐窝)；Cric认为侧隐窝应为上关节突前方对应的区域(包括狭义的骨性侧隐窝（或广义骨性侧隐窝上部）及关节突前方的部分盘黄间隙)；Spivak认为的侧隐窝为硬膜囊外侧到椎弓根内侧的全部区域，此区域便是广义的骨性侧隐窝概念。

虽然侧隐窝的概念相对于神经根管有了明确的边界和毗邻，但不同人对侧隐窝的理解仍然不同。直至1988年，Lee C.K将上述混乱的概念名词统一，提出侧方腰椎管区域（Lateral Lumbar Spinal Canal，LLSC）的概念，并根据该区域常见狭窄部位病理解剖的不同进一步分为：入口区，中间区，出口区。LEE的分型目前为大部分学者接受和在临床中应用，但我们认为依然存在很多表述不明确之处^[1]。

2018年我们在大量临床研究和解剖数据分析的基础上，沿用“腰椎侧方椎管（LLSC）”的概念并重新明确定义，并提出“腰椎侧方椎管”的华西分型指导手术决策，得到了业界认可^[2-5]。

我们认为“腰椎侧方椎管”是位于腰椎管侧方的狭长区域，包括了腰椎神经根走行的全部区域。腰椎侧方椎管根据解剖和病理特点应当分为五个区域：盘黄间隙（1区）、骨性侧隐窝上部（2a区+2b区）、骨性侧隐窝下部（3区）、椎间孔内侧区（4区）、椎间孔区（5区）、椎间孔外区（6区），如图4。我们对每个区域的骨性标志、起始点、毗邻都做了明确界定^[2-5]。

1区、2区、5区为腰椎应力集中的区域，因此也是退变最常发生的区域，我们发现，81.5%的LLSC狭窄患者发生在1区和（或）2区。而3区、4区为骨性环结构，无应力集中，因此很少发生退变性狭窄，主要致压原因为游离椎间盘突出、骺环离断、后纵韧带骨化及峡部裂性腰椎滑脱等。

6区为椎间孔外侧区域，是极外侧椎间盘突出最常发生的致压区域。椎间盘纤维环附着点位于下位椎体上缘3mm范围内，因此我们将此部分命名为2a区（纤维环附着处），2区剩余部分为2b区。2a区由于纤维环附着点的存在，成为神经根受压最常见的部位，同时也是内镜手术术中重点探查和减压的区域。

图4 腰椎侧方椎管华西分型示意图(L5神经根的左侧LLSC分区)

我们定义的腰椎侧方椎管首先是一个稳定的区域，它不随神经根走行的变异而改变，并且有明确的骨性标志，可以在术前影像学辅助下和在术中进行定位诊断。其次，腰椎侧方椎管的华西分型是一个符合脊柱运动功能特点的分型方法，更重要的意义在于指导手术方案制定。

基于此分型指导治疗方案选择：2、3、4区为骨性结构包围成的区域，空间大小极少会随体位变化而改变，因此，发生于此区域的神经根压迫必须保证术前精确定位和术中充分减压。

而某些位于1区、5区的狭窄患者，由于致压因素常为椎间盘、黄韧带等软性结构，部分患者可行间接减压治疗，如OLIF等。

经皮内镜入路选择时，术前明确压迫定位也有着极高的指导意义：由于3、4区由骨性环构成，由于椎弓根遮挡，椎板间入路更加便捷；相反，累及1、5、6区的狭窄优先选择椎间孔入路。

另一方面，此分区对术中减压要求也有重要指导意义，例如1区狭窄主要为软性压迫，腹侧减压格外重要；2区狭窄尤其是2a区狭窄，主要为背侧骨性压迫，背侧关节突和腹侧纤维环附着处彻底、充分的减压是保证手术疗效的关键因素，2a区的提出提醒我们应对纤维环附着点减压的额外重视。

因此，我们只需要在术前明确LLSC狭窄的致压部位，在分型的指导下选择最优手术方案、关节突成型区域和术中减压重点，从而保证术后疗效。

四、小结

任何新兴微创技术的出现和发展都离不开人们对脊柱结构、生物力学特点、发病机制的深入理解和思考，人们对腰椎管狭窄症经过半个多世纪的不断认识、发现和发展，已经取得了长足的进步。

但是，人们对椎管内区域和“中央管”、“侧隐窝”的认识仍然存在许多不足和可探讨之处，以上是我们对以上问题的一些新的认识和浅见，有待广大脊柱医师共同努力验证和探讨，以创造腰椎管狭窄症微创治疗更好的明天!

作者简介

王玉，毕业于四川大学华西临床医学院并获得博士学位，现于四川大学华西医院骨科工作。

先后师从于我国著名的脊柱外科专家陈伯华教授和孔清泉教授。已以第一作者于国内外学术期刊发表学术论文8篇，其中SCI收录5篇，Medline收录2篇，中文核心1篇。授权实用新型发明专利6项，多次应邀参加国内外学术会议发言。担任四川省骨科教育基地脊柱微创学组秘书。

孔清泉，教授、主任医师，博士生导师，四川大学华西医院脊柱外科医疗组长，脊柱微创方向，临床医学博士/博士后。

目前任四川省卫生厅厅学术技术带头人，中国医师协会内镜医师分会委员，中国医师协会胸腰椎专委会委员，中国医师协会内镜医师分会第一届脊柱内镜专业委员会委员，中国医师协会骨科医师分会显微脊柱学组委员，中国医药教育协会腰椎学组委员，国际矫形与创伤外科学会(SICOT)中国分部脊柱微创专业委员会委员，中国康复医学脊柱脊髓损伤专业委员会微创脊柱外科学组委员，中国医促会脊柱微创专委会委员，中国中西医结合学会骨科微创专业委员会脊柱内镜学组委员，中华医学会四川省医学会脊柱学组委员，四川省脊柱微创学组委员，中国海峡两岸医药卫生交流协会骨科学会脊柱专委会委员，国家自然科学基金评审专家。

作为项目负责人负责多项国家自然科学基金，负责并完成一项中国博士后科学基金，负责一项四川大学校青年基金,北京大学第三医院院科研启动基金，负责AOSpine2014年中国项目研究基金1项；作为主研参与两项国家自然科学基金面上项目（项目编号为30772199，30572163），参与一项国家自然科学基金重点项目（30271317）；参与国家973项目一项。

参编多部专著、教材。发表SCI（Spine、the Spine Journal、 European Spine、Bone joint spine，等）和中国核心期刊专著数十篇。获得教育部科技进步一等奖一项。

参考文献：

1. Wang Y, Kong Q. To the Editor. Spine (Phila Pa 1976). 2017;42(20):E1212-E3.

2. Wang Y, Yan Y, Yang J, Zhang L, Guo C, Peng Z, et al. Outcomes of percutaneous endoscopic trans-articular discectomy for huge central or paracentral lumbar disc herniation. Int Orthop. 2018.

3. 王玉, 孔清泉, 宋跃明. 精准椎间孔成形减压术治疗腰椎侧隐窝狭窄症的近期疗效分析. 中国修复重建外科杂志. 2017;31(11):1334-40.

4. Wang Y, Dou Q, Yang J, Zhang L, Yan Y, Peng Z, et al. Percutaneous Endoscopic Lumbar Decompression for Lumbar Lateral Spinal Canal Stenosis: Classification of Lateral Region of Lumbar Spinal Canal and Surgical Approaches. World Neurosurg. 2018;119:e276-e83.

5.Yan Y, Wang Y, Yang J, Wu H, Zhang L, Peng Z, et al. Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy for Highly Upmigrated Disc Herniation Through the Transforaminal Isthmus Plasty Approach. World Neurosurg. 2018;120:511-5.