如何减少脊柱手术后硬膜外瘢痕的形成?

2019-04-16   作者:北京中日友好医院 邹海波 点击量:2487 我要说

来源:脊柱外科微创手术精要

主译:邹海波

临床工作中不难发现,如果患者有椎板切除或微创椎间盘切除史,在上次手术的同一节段、同一侧再次手术,就会碰到瘢痕组织。理瘢痕组织最好的办法是沿瘢痕组织的周围分离,而不是直接分离瘢痕组织。如果上次手术仅为微创椎间盘切除,切除的骨质很少,这次手术简单的方法是向头端和尾端继续切除部分骨质,暴露出正常的硬膜。

其中最重要的步骤就是在椎间隙的上下方暴露出正常的硬膜,然后再小心的沿硬膜的形状削薄瘢痕组织。下一步就是要安全地暴露与椎弓根相邻的神经根的外侧缘,用钝性探子分离骨质和椎间盘外侧缘的粘连,然后再用探子分离神经根和椎间盘的粘连而暴露出复发的椎间盘组织。

针对硬膜外瘢痕的形成,首先要明确一个基本概念:疤痕组织自身并不会引起背痛或腿痛,有许多文献介绍为治疗腰椎手术失败综合征引起的腰、腿痛而行疤痕组织切除术,皆以失败告终。

事实上,切除疤痕组织的任何手术都会带来更多的疤痕形成,患者的病情反而会更糟。椎板切除术后,在椎板缺损附近有两处疤痕组织形成的重要部位,这两处部位分别是椎管前方和后方。

在行再次显微手术中,椎弓根与神经根或/和椎板与硬膜囊之间的间隙很容易进入,这提示我们,完整的皮质骨面与硬膜囊不易出现紧密粘连,因此我们建议,在满足神经结构充分减压的前提下,应尽可能多地保留骨组织。

硬膜外疤痕的来源

LaRocca和MacNab认为硬膜外疤痕是来自后方竖脊肌的成纤维细胞侵入引起,他们建议在椎板缺损处垫入明胶海绵,将会形成一层屏障阻挡上述影响。

Key和Ford则认为纤维化是手术时损伤纤维环的结果,但这个理论不能解释为什么椎间盘脱出、纤维环破裂并不会在神经根与纤维环之间自发形成疤痕组织。看来硬膜外疤痕形成似乎是伤口闭合时血肿所致,血肿的来源可能是硬膜外静脉渗出以及肌肉的出血。

硬膜外疤痕形成的时间

术后6周时,椎板间缺损处的疤痕组织充分形成,手术分离将变得困难。在术后2或3周,所形成的疤痕组织尚不成熟且质地松软(大多为肉芽组织),手术分离相对容易。

椎板切除术后头几年里,疤痕组织富含水分但结构致密。只有在椎板切除手术数年后,硬膜外疤痕才会失去水份达到成熟,分离的困难程度可能变得小一些。

硬膜外疤痕的术前定位与定量

显示硬膜外疤痕最有用的方法是钆增强MRI扫描。钆是一种静脉内注射顺磁材料,可以渗入到有血供的疤痕组织。它可以激活氢质子,使其发出更强的信号,T1像上表现为高亮信号。

在疤痕组织内沉积数分钟后,钆重新进入循环,迅速被肾脏排泄掉,因此,注射后几分钟内必须完成图像采集。注射后不到20分钟,钆-DTPA将会渗透进入椎间盘组织内,疤痕与椎间盘的对比将消失。

因为钆对T1驰豫时间影响大,图像采集使用T1驰豫模式。术后2-6周内疤痕的增强效果不明显,而数年后,疤痕组织逐渐失去血液供应及水分,钆增强效果也不佳。

钆注射后矢状面图像更能准确反映再突出椎间盘碎片的大小,而横断面图像往往会低估。因此,我们总结了未增强MRI图像上复发LDH与瘢痕组织区别的主要方面,以助于读者结合矢状面及横断面图像互补来判断。

减少硬膜外疤痕形成的一些建议

1. 将无效腔降到最小,无效腔的大小等同于二期愈合的范围大小,而二期愈合意味着瘢痕的形成;

2. 使用黄韧带瓣技术 ,其硬膜周围仅形成极少瘢痕;(“黄韧带瓣技术”后期将详细介绍)

3. 缩小椎旁手术切口;

4. 手术结束闭合切口时,确保硬膜外出血点完全止血,这是将瘢痕组织降到最低程度的最重要策略;

5. 手术显露时,尽量多保留好正常解剖结构,这也是显微微创手术的优点之一;

6. 早期活动对全身情况的好处有:降低肺部及血管并发症的发生率(如肺不张和血栓形成),促使伤口的愈合更快地进入合成代谢期。

小结

硬脊膜和神经根周围疤痕组织的形成量与组织结构的显露程度直接相关。显露越有限、形成的疤痕量就越少,这是显微微创手术的精髓。

尽管手术显微镜比其他手术设备昂贵,但对脊柱外科来说,其提供的好处远远超过其价格劣势。上千例手术之后,笔者(ML)感觉到进行颈椎或腰椎神经减压时,显微镜不仅使医生手术更快,同时也更安全。

显微镜是进行微侵袭脊柱手术的利器,正日益成为脊柱退行性疾病治疗的规范。本文针对脊柱手术中如何减少硬膜外瘢痕形成作了详细介绍,以期给临床初学者启发,更好地将此技术应用于临床,骨科在线后续也会有系列的、更细化的内容推出,敬请关注!

分享到: