干货|关于提高未分化软组织肉瘤疗效的几个建议

2019-04-01   作者:上海交通大学医学院附属瑞金医院 沈宇辉 点击量:103 我要说

未分化软组织肉瘤是一种高度恶性的软组织恶性肿瘤,在病理学之中,一般属于“垃圾桶”的病理学诊断,即在无法确认此类软组织肉瘤的具体归类到某一类已知诊断的恶性肉瘤范围内的时候,往往会将此类具有未分化特点的恶性软组织肉瘤诊断为“未分化软组织肉瘤”。

该类恶性的未分化软组织肉瘤治疗较为困难,原因是此类未分化软组织肉瘤的生物学特性对化疗敏感性不确定,对放疗的敏感性也一般,手术切除后又很容易出现反复的局部复发或肺部或其他器官的远处转移,严重威胁患者生命。

那么在这种难以治疗恶性的软组织肉瘤中,如何提高患者生存率和减少各种复发后转移概率呢?

(一)到目前为止,手术切除未分化软组织肉瘤依旧是最主要的治疗手段。

手术切除未分化软组织肉瘤必须有完整和足够手术边界,所谓足够的手术边界,即在软组织未分化肉瘤之中,必须确保手术中切除过程中看不到肿瘤的边界,需要完全在间室以外的肿瘤周围的正常组织之中切除操作。

此外,在软组织未分化肉瘤的肢体远端和近端建议至少留出3-5cm左右的安全距离,可以根据MRI水肿区域信号范围,在外围以外的距离充足(>3cm)才算是较为安全的手术边界切除,手术切除范围和水平直接关系到未分化软组织肉瘤是肿瘤是否局部复发的一个重要因素。

有时候,即使手术切除范围足够大且切除安全范围足够,但是依旧会发生局部复发,这可能是因为在诊断未分化软组织肉瘤的时候就存在卫星病灶。卫星病灶很可能在早期的MIR上看不到,手术中也摸不到,于是会造成局部复发的现象,但即使这样情况存在,手术切除边界足够充分依旧是减少复发的最重要的因素之一。

(二)未分化软组织肉瘤术后是否需要局部放疗?

以往文献报道认为未分化软组织肉瘤放疗可能不是最敏感的(但这是指为手术切除的状态),这就成为一个问题。

目前临床文献数据比较明确,术后的辅助性放疗可以减少局部复发率,所以不是做完手术治疗就结束了,而是术后给予辅助性放疗也是一个比较好的选择。

(三)未分化软组织肉瘤化疗是否获益?

目前学术界存在不同的观点,有些学者认为化疗有一定效果,有些学者认为化疗获益性不够大。

这主要和具体肿瘤的的生物学特点有关。一般肿瘤组织的Ki67比较高,超过30%以上的,是建议进行一定的化疗辅助治疗,因为很多化疗药物和细胞增殖控制有关,如果肿瘤细胞的增殖较快,化疗是具有杀灭肿瘤的作用的,所以是获益的。

如果患者年龄比较大且Ki67较低,在<10%以下的,可能化疗的疗效是一个未知的效应,但副作用较大,这种情况下或许不做化疗是一个较好的选择(但需要更加进一步的临床研究论证),这取决于患者和医生对某一案例的具体分析。

(四)目前靶向药物越来越多,在软组织肉瘤的靶向药物之中,可以根据基因检测的结果去筛选合适的靶向药物。

在软组织肉瘤前期临床研究数据看,安罗替尼(靶向药物)可能具有一定的临床疗效,从临床实际观察也具有一定控制肿瘤的效果,但这个药物是否可以作为手术后辅助性治疗,尚存在一定的争议。

如果未分化软组织肉瘤早期就存在肺部转移或远处转移或卫星病灶的临床事实来看,手术完全切除后,适当短时间的使用靶向药物可能对部分患者是获益的,即可能会减少局部复发或肺部转移并发症。

如果合并短时间化疗,可能会有更多患者获益性,但这需要具体结合不同患者的具体情况和高风险因素进行一些治疗。如果副作用不大的情况下,这类辅助性治疗策略,患者的总体获益性可能高于其付出的代价或风险。

小结

未分化软组织肉瘤目前的分子生物学诊断和病理学的分类工作还有待于进一步深化和研究,可能在不久的未来,对未分化软组织肉瘤需要进行一些具体临床类型分类和对应治疗,这也是目前世界范围内高端文献研究热点方向之一。

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