OLIF入路改良:AIP(腰大肌前下方)显露技术

2019-03-27   作者:浙江大学医学院附属邵逸夫医院 胡志军 范顺武 点击量:4713 我要说

OLIF技术是近年来出现的全新脊柱微创手术方式,正越来越多的被应用于脊柱退行性侧弯、节段不稳、轻中度滑移、腰椎管狭窄症等病例中,并取得了良好的手术效果。

其技术特点是经腰大肌前缘和血管间隙入路,去除退变的椎间盘组织,恢复椎间隙高度和生理弧度,有效缓解硬脊膜和神经根压迫。

由于OLIF手术不进入腹腔,无需游离和牵拉大血管,同时也不进入椎管和破坏脊柱后方结构,从而避免了传统前路和后路手术所面临的风险和创伤,因而安全性更高,逐渐被认为是一种较为理想的微创手术。

据Millennium Research Group发表的数据显示,在全美OLIF已占所有腰椎融合手术的近30%,并呈逐渐升高的趋势, 每年费用更是达到30多亿美元。

一、为什么要改良?

手术显露是腰椎前路技术的核心,尤其是OLIF手术切口小、部位深,对暴露和建立工作通道带来了困难。

国外Davis等通过解剖学研究,发现腰大肌前缘与主动脉或髂动脉之间的平均距离在L23为18.60mm,L34为19.25mm,L45为15.00mm;Molinares等通过MRI研究发现OLIF生理通道的平均距离在L23为16.04 mm,L34为14.21 mm,L45为10.28 mm。

国内徐海超等通过CT扫描,测量了国人腹主动脉(左髂总动脉)左侧缘与左侧腰大肌右侧缘之间的距离,发现在L12平均为15.90mm,L23平均为14.82mm,L34平均为17.57mm,L45平均为11.16mm;王洪立等通过国人尸体解剖研究,发现左侧腰大肌前缘和腹主动脉的平均距离,L23为13.77mm,L34为11.38mm,L45为8.90mm;发现左侧交感干和腹主动脉之间的平均距离,L23为11.14mm,L34为9.11mm,L45为6.40mm。

而目前国际上使用的OLIF融合器宽度为18mm,扩张通道页片的直径为22mm,均明显大于正常人血管鞘或交感干与腰大肌前缘之间的平均距离。

这就对导针和通道的准确置入提出了更高的要求,如果位置偏向血管或交感干,或逐级扩张时没有将血管和交感干推开,则在建立扩张管道过程中极易损伤血管和交感干,甚至导致灾难性的后果。

如果依照OLIF技术操作手册上用手指推开腹膜触摸的置针方法可能存在不小的安全隐患。而且一些特殊的病例,如腰大肌发达高耸(如图1),椎间盘被腰大肌完全覆盖,手指无法触摸清楚椎间盘结构位置,甚至部分腰大肌深部为主动脉等腹部重要结构,盲目导针定位穿刺根本无从下手且存在巨大风险;如一些椎间盘退变严重,椎间隙极度狭窄病例,加上周围骨赘增生,也无法手指触摸清楚椎间盘位置所在,非直视下穿刺定位不但无法找准椎间隙,而且容易损伤节段动脉等结构。

图1 L45节段不稳症,腰大肌高耸,通过AIP显露技术顺利完成手术

同时腰椎节段动脉可能存在变异,跨越椎间盘,特别是L4和L5节段动脉;加上一些脊柱侧弯病例的凹侧,上下椎体节段动脉间的距离明显缩短,常同时裸露在手术操作范围内;因此直视下进行椎间盘周围组织的分离、置入导针和建立工作通道对确保手术的安全性非常必要。

二、AIP (Anteroinferior Psoas) 显露技术

浙江大学医学院附属邵逸夫医院骨科范顺武教授团队对OLIF手术入路进行了改良,提出了AIP(腰大肌前下方)显露技术。

该技术主要包括三个创新点:

一是手术切口较为侧方;传统OLIF入路切口偏前,椎间隙处理时需要斜向进入,再进行垂直操作,而AIP显露技术采用更为侧方切口(透视定位椎间隙中心点,向前约2cm作4cm长斜切口,如图2),进行腰大肌游离后可较为垂直放置手术通道,便于进行垂直下椎间隙处理。

图2 切口示意图:红色圆点,L45椎间隙中心点体表位置;1,髂嵴线;2,邵医OLIF切口;3,美敦力OLIF切口

二是直视下操作;由于OLIF手术切口小,传统的手术器械无法进行切口内直视操作,范顺武教授团队设计发明了两把长的直角拉钩,可进行切口内牵开,全程直视下实现目标椎间盘的暴露(如图3)。

图3 特制拉钩辅助下,直视下显露目标椎间盘

三是腰大肌前下方入路;由于腰大肌前缘与主动脉之间的生理间隙无法满足OLIF通道的建立,因此将腰大肌紧贴椎间盘向后游离,直形弧形头深拉钩紧贴椎间盘表面向背侧牵开腰大肌,暴露目标椎间盘(如视频1);既扩大了腰大肌与主动脉之间的有效间隙,又可完整保留腰大肌结构;通道撤离后腰大肌复位重新覆盖椎间隙(如视频2)。

腰大肌分离V2 - 复件.mp4 http://api.orthonline.com.cn/special-topics/attach/ydjflv2.mp4

视频1:AIP显露操作视频

腰大肌回翻V2 - 复件.mp4 http://api.orthonline.com.cn/special-topics/attach/ydjhfv2.mp4

视频2:腰大肌完整复位视频

参考文献:

1. Davis TT, Hynes RA, Fung DA, Spann SW, MacMillan M, Kwon B, Liu J, Acosta F, Drochner TE. Retroperitoneal oblique corridor to the L2-S1 intervertebral discs in the lateral position: an anatomic study. J Neurosurg Spine. 2014;21(5):785-93.

2. Molinares DM, Davis TT, Fung DA. Retroperitoneal oblique corridor to the L2-S1 intervertebral discs: an MRI study. J Neurosurg Spine. 2016;24(2):248-255.

3. 徐海超, 冯振华, 李肖斌, 等. 斜外侧腰椎椎间融合术手术通道的CT影像学研究[J].中华骨科杂志,2017,37(16):1021-1028.

4. 王洪立,张宇轩,马晓生, 等.斜外侧腰椎椎间融合术中交感神经损伤风险的解剖学评估[J].中华骨科杂志,2017,37(16):1014-1020.

5. 范顺武,胡志军.如何严格把握适应证,发挥最大技术优势——斜外侧腰椎椎间融合术临床应用的思考与体会[J].中华骨科杂志,2017,37(16):961-964.

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