目前，经多裂肌外侧入路MIS-TLIF手术为越来越多的临床医生所掌握，首先它由肌间隙进入，易显露、到达靶点最短距离、出血少；减压过程中，减少对神经根和马尾神经牵拉；缩短肌肉剥离范围及牵开时间；减轻肌肉动脉血供损伤程度；其置钉方便，尤其是骶骨，便于横突间植骨；并能减少翻修术中硬脊膜及神经根的刺激和损伤。

该技术符合现代脊柱微创手术发展趋势和理念，可避免传统手术造成多裂肌萎缩，大大减少由此导致腰背痛。

第一部分：什么是经多裂肌外侧入路MIS-TLIF手术？

传统腰椎后路显露方式（固定融合）

传统腰椎后路显露方式（椎管减压）

后正中入路椎旁肌剥离后的影像学表现

腰椎退变性疾病后正中入路术后随访结果

术后10年随访

残留LBP：74.6%;

严重LBP：仅12.7%。

参考：Yorimitsu E, Chiba K, Toyama Y, et al. Spine 26:652–657, 2001.

术后7-10年随访

明显LBP：28%

参考：Loupasis GA, Stamos K, Katonis PG, et al. Spine 24:2313–2317, 1999

术后4-17年随访

持续LBP：23%

参考：Dvorak J, Gauchat MH, Valach L. Spine 13:1418–1422, 1988

解剖概要

经多裂肌外侧入路- Wiltse入路

Wiltse LL, Bateman JG, Hutchinson RH. The para-spinal sacro-spinalis-splitting approach to the lumbar spine. J Bone Joint Surg(Am), 1968,50(5): 919-926.

Wiltse LL, Spencer CW. New uses and refinements of the paraspinal approach to the lumbar spine. Spine, 1988, 13(6): 696-706.

郑燕平、刘新宇等，Wiltse入路经椎间孔腰椎椎体间融合治疗腰椎峡部裂性滑脱 中华骨科杂志 2011年第九期 921-926.

第二部分：Wiltse入路手术步骤及技巧

(1)术前手术节段准确体表定位。

(2)腰背筋膜下寻找多裂肌外侧间隙，钝性分离间隙到达关节突。

(3)电刀剥离关节突周围组织，显露关节突、椎间孔外缘及横突，安装工作通道。

(4)双极电凝精准止血。

(5)预制钉道、安装定位针并透视确认定位针位置。

(6)拔出定位针，骨蜡封闭预制钉道口。

(7)清理关节突周围软组织，截骨刀截取下关节突及上关节突显露神经根通道。

(8)清理黄韧带。

(9)双极电凝对椎管静脉丛止血，显露椎间盘。

(10)处理椎间隙、椎间隙植骨、安装椎间融合器。

(11)安装钉棒系统并锁紧。

(12)再次透视确认螺钉位置。

(13)关闭切口，放置引流条。

操作流程（附图）：

第三部分：多裂肌萎缩与腰痛

肌肉萎缩程度影响因素主要包括牵开时间、剥离范围、脊神经后根中间支的机械性牵拉及热损伤程度、肌肉动脉血供损伤程度及术后制动等有关。

参考：Gille O, Jolivet E, Dousset V. Erector spinae muscle changes on magnetic resonance imaging following lumbar surgery through a posterior approach. Spine, 2007,32(11): 1236–1241.

Suwa H, Hanakita J, Ohshita N. Posterior changes in paraspinal muscle thickness after various lumbar back surgery procedures. Neurol Med Chir (Tokyo) , 2000, 40 (3), 151-154.

多裂肌退变与慢性腰痛密切相关，当脊柱突然失平衡时，多裂肌的收缩明显早于最长肌和腰髂肋肌。临床上慢性腰痛的患者，多裂肌的收缩较正常人明显延迟，且多裂肌萎缩，常伴有纤维化和脂肪沉积。这些都需要医生在临床工作中注意。

作者简介：

郑燕平，医学博士、教授、主任医师、博士生导师。山东大学齐鲁医院骨外科副主任兼齐鲁医院青岛院区骨外科常务副主任、脊柱外科主任。

担任中华医学会骨科学分会脊柱外科学组委员、中国康复医学会脊柱脊髓损伤专业委员会委员、国际脊柱畸形学会中国部成员、国际华裔脊柱学会理事、中国老年学会脊柱关节专业委员会常委、中国中西医结合学会脊柱专业委员会委员、华裔骨科学会理事、华裔骨科学会脊柱外科分会理事、山东省老年学会脊柱关节专业委员会主任委员、山东省医学会骨科分会副主任委员、山东省骨科分会脊柱微创学组组长、山东省医学会骨科分会脊柱组副组长、山东省脊柱脊髓专业委员会副主任委员。

擅长脊柱矫形(如脊柱后凸、脊柱侧凸)、脊柱外伤、颈椎疾患、胸椎管狭窄等疾患、腰椎疾患、脊柱肿瘤的手术治疗并积累了丰富的经验。早在九十年代初期就常规开展后路脊椎截骨、钉棒系统矫正严重脊柱畸形，在国内率先开展了“后路一期全脊椎切除治疗胸椎单脊椎肿瘤手术”、“应用计算机导航及内窥镜下前路微创手术治疗齿状突骨折”、“联合颈前、后路手术Ⅰ期治疗陈旧性颈椎双侧小关节脱位”、“上胸段多脊椎楔形截骨治疗强直性脊柱炎大角度脊柱后凸畸形”、“开胸多椎体横向截骨、后路钉棒系统矫正大角度脊柱侧凸畸形”、“腰椎板截骨转位再植椎管成形术治疗腰椎管狭窄症及椎管内占位疾病”、“相邻1/2棘突腰椎板截骨原位再植椎管成形术”、“腰椎相邻半棘突椎板截骨原位再植术”、“颈后路双开门棘突嵌入植骨椎管成形术”、多裂肌外侧间隙入路治疗腰椎峡部裂性滑脱等。已经积累了30余年脊柱疾患诊治经验，并极力研究、推广、开展微创脊柱外科理念和技术。