13年随访个案报道|骨巨细胞瘤合并纵膈转移一例

2018-12-27   作者:陈皓 武壮壮 李静 点击量:10 我要说

第一作者:陈 皓 单位:黄河三门峡医院

通讯作者:武壮壮 单位:山西医科大学第二临床医院

其他作者:李 静 单位:黄河三门峡医院

骨巨细胞瘤(giant cell tumor of bone,GCT)是一种侵袭性、潜在恶性的骨肿瘤,在我国的发病率为10.5%--15.5%,较欧美国家多见[1]。膝关节是骨肿瘤的好发部位,占全身各部骨巨细胞瘤的50%以上[2]。由于膝关节的负重性,此处患病直接影响患者的生活质量。骨巨细胞瘤的复发率较高,转移率较低,尤其合并纵膈转移者更不多见。

资料与方法

一、一般资料

患者女性,31岁,患骨巨细胞瘤(GCT,Giant cell tumor)13年。

患者于2005年6月无意间出现跑步时右大腿痛,后症状加重,出现行走时右大腿痛及跛行,2005年9月就诊于湖南某医院,病理确诊为“右股骨近端骨巨细胞瘤”。

二、手术方法

第一次手术:于2005年9月20日对患者进行腰麻后,取股骨近端外侧切口行右股骨近端骨巨细胞瘤(GCT)病灶刮除植骨术,术后患者恢复良好(图1.a为原发X线检查),ECT检查提示全身无转移病灶。

第二次手术:于2005年11月13日患者右股骨近端出现疼痛合并软组织包块,影像学检查示,骨巨细胞瘤局部复发合并病理骨折,在南昌某医院行髋关节置换术,病变组织送湖南某医院行病理检查,确诊为骨巨细胞瘤术后局部复发(报告见图1.b),ECT检查提示全身无转移病灶。

第三次手术:于2006年9月,患者又出现右髋部疼痛,就诊于北京某医院,行相关检查后示,骨巨细胞瘤局部复发,为防止进一步恶变,给予患者行右髋部离断术;ECT检查提示全身无转移病灶。

第四次治疗:患者于2013年4月出现背痛、咳嗽等不适,在北京某医院行胸部CT及穿刺确诊为骨巨细胞瘤后纵膈转移,并于2013年6月至9月在北京某医院行唑来膦酸治疗(图2.ab为唑来膦酸治疗前后CT对比)。

第五次治疗:在北京某医院行唑来膦酸治疗后效果欠佳,肿瘤体积较前增大。于2013年10月至2018年6月行迪诺赛麦治疗(图3为迪诺赛麦治疗CT效果对照)。

图1图左:原发灶X线,左股骨近端GCT;图右:2006年在湖南某医院软组织穿刺,病理报告。

图2a、b为双磷酸盐治疗前后的CT结果对比,a检查时间为2013年6月25日,b时间为2016年10月14日。2013年6月开始行唑来膦酸治疗,4mg 静滴 4w/次,6月至9月共输4次,期间瘤体由8*5cm增长到10*6cm。

图32013年10月鉴于双磷酸治疗无效,开始行狄诺塞麦治疗。a、b、c、d、e检查时间分别为2013年10月14日、2013年12月31日、2014年4月8日、2014年10月30日及2018年5月29日。用法:12mgIH,1、8 、15、28天打前四针,随后两年内120mg/4周,在第三年120mg/2月。

结 果

2017年10月怀孕,停用迪诺,至2018年6月中旬,剖腹产拆线,连续使用两针,可以看到瘤体明显缩小并钙化。

副作用:在使用迪诺三四个月时偶出现腹泻,后自愈;在第三年时背部出现皮疹,约10余天,自愈;余未见明显副作用。

讨 论

自1818年Copper[3]首次提出骨巨细胞瘤(GCT),经过近两个世纪临床大夫的不断研究,GCT的生物学特性已经得到充分认知,临床治疗方式取得很大的进步。

GCT好发于东亚人[4],约占原发肿瘤的3%-5%,约占原发骨肿瘤的15%,多发生于20-40岁[5],长骨干骺端多见、中轴骨少见,病损内手术术后有较高的复发率,肺转移率约1%-9%[6.7],其他部位(例如纵膈)转移罕见。

临床治疗经历了手术方式的不断改进,及双磷酸盐、迪诺赛麦辅助用药的运用,术后复发率在极大程度上降低,并且对于脊柱、骨盆等病灶难以切除的部位有了系统性的治疗方案。

临床治疗中,现在普遍观点认为在行病损内手术,骨水泥作为填充物,由于其材料本身的细胞毒作用及聚合释放的热量,可使瘤壁深部骨质2-3cm产生坏死,起到抗肿瘤作用[8],对于术后的复发率在多个文献报道中显示优于植骨术;而En-bock术式,相对而言术后复发率较低,但其术后功能较差及出现较多的并发症[9]

其次对于术中操作问题,郭卫、李建民[10]等人在《骨巨细胞瘤的临床循证诊疗指南》中提到,在术中要将活检的瘢痕完全切掉,若未完全切掉,将可能导致局部复发;这从侧面反映一个问题,术中无瘤操作(对切口周围软组织保护,防止瘤体播散)的重要性,多数患者术后切口软组织复发都与无瘤操作不当存在一定的相关性。

此个例在治疗中,采取病灶刮除瘤腔灭活植骨术、软组织复发及最后的髋关节离断术,作为个例,在一定程度上可以反映上面提到的相关问题,值得我们去深思。

对于药物治疗,在既往的文献报道中,双磷酸盐对于溶骨性破坏肿瘤及骨转移的肿瘤,都取得了积极的疗效[11]对于长骨干骺端的GCT使用双磷酸盐作为辅助治疗,可将术后复发率控制在4.2-9%[12]。但对于肺部等部位的GCT,双磷酸的疗效如何,临床相应的报道文献较少。

在本患者的治疗中,在双磷酸盐治疗期间,疾病呈进展状态。对于迪诺赛麦而言,自2013年FDA批准用于治疗手术难以切除或切除后致严重功能障碍的GCT后,关于迪诺赛麦疗效较佳的报道日益增多。

YI LUO[13]等人报道7例肺转的GCT使用迪诺赛麦治疗中提到,在两年半的随访中,3例PR,4例SD,1例患者出现低钙、2例发烧,未出现耐药现象;E.Palmerini[14]等人在一项97人的报道中证明迪诺赛麦对GCT的积极疗效,部分患者在停药中位时间为8个月出现疾病进展,极少数患者合并出现下颌骨坏死、皮疹、神经症状、非典型股骨坏死等副作用。

本患者,在长达4年的使用中,纵膈转移GCT基本彻底钙化仅出现皮疹、轻微腹泻等不适,在怀孕期间停药未出现疾病进展。

在长达13年的GCT史,该患者的治疗过程及疗效,是值得我们借鉴和学习的。

参考文献

[1] Schajowicz F.Histological typing of bone tumor.Berlin:Springer Verlag,1993.12:20-22.

[2] 张莹,侯春林。骨巨细胞瘤的治疗进展。中国矫形外科杂志。1997,4(2):142-142.

[3] Turcotte RE. Giant cell tumor of bone. Orthop Clin North Am,2006,37(1):35-51.

[4] Niu X, Zhang Q, Hao L,et al. Giant cell tumor of the extremity: retrospective analysis of 621 Chinese patients from one institution.J Bone Joint Surg Am,2012,94(5):461-467.

[5] Klenke FM, Wenger DE, Inwards CY,et al. Giant cell tumor of bone: risk factors for recurrence. Clin Orthop Relat Res,2011,469(2):591-599.

[6] McGrath PJ.Giant-cell tumor of bone: an analysis of fifty-two cases.J Bone Joint Surg Br,1972,54(2):216-229.

[7] Unni KK.Giant cell tumor。In:Unni KK,Dahlin DC,eds. Dahlin,s Bone Tumors: General Aspects and Data on 11087 Cases. 5th ed.1996,Philadelphia,PA:Lippincott-Raven:263-289.

[8] Balke M,Schremper L, Geber C,et al. Giant cell tumor of bone:treatment and outcome of 214 cases. J Cancer Res Clin Oncol,2008,134(9):969-978.

[9] Kivioja AH,Blomqvist C,Hietaniemi K,et al.Cement is recommended in intralesional surgey of giant cell tumors: a Scandinavian Sarcoma Group study of 294 patients followed for a median time of 5 years. Acta Orthop,2008,79(1):86-93.

[10] 郭卫、李建民、沈靖南等.骨巨细胞瘤临床循证诊疗指南.中华骨与关节外科杂志.2018,11(4):276-287.

[11] Wolanczyk MJ,Fakhrian K,Adamictz LA.Radiothreapy,bisphosphonates and surgical stabilization of complete or impending pathologic fractures in patients with metastatic bone disease. J Cancer.2016;7(1):121-12.

[12] Tse LF,Wong KC,Kumta SM,Huang L,Cbow TC,Griffith JF, Bisphosphonates reduce local recurrence in extremity giant cell tumor of bone: a case-control study.Bone.2008;42(1):68-73.

[13] Yi Luo,Fan Tang,Yitian Wang,Yong Zhou,et al.Safety and efficacy of denosumab in the treatment of pulmonary metas cell tumor of bone.Cancer Management and Research.2018;10,1901-1906.

[14] E.Palmerini,N.S Chawla,S.Ferrari,M.Sudan,P.Picci,et al.Denosumab in advance/unresectable giant-cell tumor of bone(GCTB):For how long?.European Journal of Cancer.2017;76,118-124.

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