在《“组合”微创脊柱外科技术在治疗退变性脊柱疾病中的应用》上篇中，我们重点介绍了内镜技术与传统开放手术的组合应用、侧方融合技术与内镜技术的组合应用等手术技巧。

实际上，任何一项手术治疗都是“组合’应用不同技术手段的综合结果，只不过近年来临床上更加强调微创与精准治疗理念。骨科手术离不开影像引导，这其中影像导航与机器人技术的影响与作用自然不可或缺，数字导航技术的广泛应用使得手术变得更加精准和微创，我们将在本文的下篇中介绍数字导航及其他精准诊断技术与其他外科技术的组合应用。

1.通道辅助下经椎间孔椎间融合术(MIS-TLIF)的分解与组合应用

可扩张通道辅助经椎间孔椎间融合术(MIS-TLIF)是一项非常经典的微创脊柱外科技术，该手术入路改变了经典后路手术需从中线进行肌肉止点剥离的做法，经后外侧肌间隙入路减少了对椎旁肌肉的损伤，自2003年Foley首先报道应用以来迅速普及，已经成为脊柱外科的一种常规微创术式。然而，此项技术在狭小空间内完成复杂的神经减压、固定、融合等操作，通过通道的撑开作用以使切口效率最大化。

在体型偏胖的人群中，手术伤口深在而狭窄，为获得足够视野常不可避免使通道强力撑开，造成皮缘压迫损伤、肌肉缺血坏死；同时强韧的腰背筋膜阻挡造成减压、置钉相互影响，严重时造成置钉失败，甚至进入椎管损伤神经。

针对此问题，我们将传统MIS-TLIF术式的纵行切口改良为4个独立横行切口，每一个切口赋予不同而独立功能，将减压、固定、融合等操作予以分解，再组合应用，这样手术的每一步操作可独立进行，减少了对组织的牵拉压迫。

同时使用更小口径的固定管道完成手术，可组合应用显微镜技术、MED技术、头戴式放大镜来实现视野照明与显露，进一步减少了对组织的损伤，骨科手术不仅可以做的很微创，而且更加符合“美容”原则。

病例8：患者为老年女性，腰45极外侧型椎间盘突出造成严重神经压迫，患者除表现一侧下肢神经症状外同时也有明显的腰痛症状，影像学检查可见腰45节段存在明显退变性失稳。治疗目标应行充分减压、固定、融合的手术治疗。

过去对此类患者多采取传统开放手术治疗，术中创伤相对较大。我们采用2.0cm固定管径通道下行Mis-Tlif手术，术中在MED辅助下获得充分的手术视野显露，手术仅需在4个2cm微小切口下完成，术后症状完全缓解，失血量120ml，患者术后2天下床活动，切口愈合后几乎未见明显手术瘢痕。

病例9：老年女性患者，腰45节段不稳合并侧隐窝狭窄，该患者除表现为左侧下肢间歇跛行症状外同时还发现有腰4神经根受刺激的症状体征，而该患者术前影像学检查并未发现有明确椎间盘突出影像。

由于固定口径管道具有活动范围大、灵活度高的特点，我们采用2.0cm固定口径通道在MED辅助下进行椎管探查，发现此节段除侧隐窝骨性狭窄外，在椎间孔外还有一游离髓核组织，予以摘除，同时在微小切口下一期行椎弓根钉固定、椎间融合，术后患者获得满意疗效，避免了广泛的切开显露。

2.计算机导航技术辅助Mis-TLIF

Mis-Tlif 做为微创融合的经典技术，在临床得到广泛应用。但和传统开放手术比较起来，其置钉、减压方式都完全不同。由于缺乏肉眼可见的开放视野，没有可供参照的解剖标志，术中更多依赖于影像引导，由此造成了手术时间延长、术中放射线暴露过多等诸多问题。其中如何精准、快速的置入椎弓根钉已成为决定手术时间和顺利与否的关键一环。

在导航技术没有广泛应用的时代，置钉完全依赖于X线透视，虽然目前有Ture AP-View置钉技术、轴位置钉技术等X线引导下的置钉技巧，仍远未能达到绝对精准、快速的标准。一旦置钉失误，在狭小的空间内再次调整非常困难，如若钉道破裂松动则成为不可能完成的任务而被迫改为开放手术。

对于减压操作来讲同样存在此类问题，一旦通道位置放置的入点或角度欠佳，虽经反复调整，通道下仍有可能形成看得到但碰不到的“死角”区域，此时术中止血、减压、终板处理、椎间融合等操作将变得非常困难。

计算机导航技术或机器人辅助置钉技术可完美解决此类问题。因为在器械未进入皮肤表面之前即可对器械的入点、角度、进入轨迹进行实时、多平面的精确显示，可以充分保证皮肤切口的精确选择和进入骨质内钉道的准确性，在保证方便置钉的同时可以对减压通道的放置进行预先规划设计。计算机导航技术与Mis-Tlif的“组合”应用使得一项传统的微创技术更加微创，同时大大提高了手术效率。

病例10：中年女性患者，慢性顽固性下腰痛3年，无下肢神经症状，长期保守治疗无效。影像学检查腰45椎间盘退变，无明显突出。动力像见腰45节段不稳，椎间盘造影见此节段前方纤维环破裂，并能复制疼痛。

此患者为明确的椎间盘源性下腰痛患者，由于保守治疗无效，不能久坐及久立，严重影响工作生活，有强烈选择手术治疗的愿望。但对此类患者选择手术治疗时应遵循微创治疗理念，因其缺乏明确神经症状，手术应尽量减少对肌肉组织的损伤剥离，避免术后伤口区域的长期疼痛。

本患者我们选择计算机导航辅助下固定管径通道经椎间孔椎间融合手术，术中置钉及通道入点选择均在导航辅助定位下精准完成，手术不仅出血少，手术时间短，对椎旁肌肉几无损伤，术后腰痛症状消失，也无明显伤口疼痛。

病例11：老年高龄男性患者，腰5骶1椎间盘突出压迫坐骨神经引起严重下肢疼痛，同时该患者腰45椎间盘退变纤维环破裂，该患者既往有多年严重腰痛病史，本次手术拟一期行腰45、腰5骶1两节段减压、固定、融合手术。本患者基础疾病多，体质虚弱，如选择开放手术则出血较多、创伤大，对患者恢复不利。

我们采用计算机导航辅助下固定管径通道经椎间孔椎间融合术，术中出血120ml，手术时间130min，该患者术后2天即可下床活动，对老年高龄患者而言，早期下床活动可以明显减少血栓形成、泌尿系及肺部感染等并发症等发生。

3.微创穿刺诊断技术结合传统影像学检查在精准诊断方面的应用

随着现代外科技术的迅速发展，在治疗手段上，我们掌握了越来越多的新的方法和技术，但是良好临床疗效仍然离不开正确的诊断和治疗策略的选择。

目前临床最常应用的X线、CT、MRI等检查方法为临床诊断提供了大量的客观信息，但很多时候并不能完全真实有效的反应和解释病人的症状，尤其在老年高龄人群中，如何在广泛退变性改变基础上，精准判断症状的来源和明确责任节段，就显得更加重要了。

精准的诊断是精准治疗的前提和保障。由此我们常常需要借助于椎间盘造影、选择性神经根封闭等方法在传统的影像学检查和临床表现之间建立一个纽带，来精准的确定症状的来源和手术目标。

病例12、13：老年高龄患者，术前影像学检查表现为腰椎多节段增生、狭窄、退变、不稳。

病例12术前为一侧股神经受压症状，影像学检查见腰1-5多节段腰椎间盘退变、失稳，由腰23节段神经根封闭术后症状减轻将减压目标锁定为腰23节段的椎间盘突出，行微创椎间孔镜手术减压治疗后症状缓解，其他影像学表现为严重退变的节段亦无需处理。

病例13除表现为严重坐骨神经症状外也有股神经表现，此时如只处理滑脱严重的腰45节段则术后仍将遗留大腿前方疼痛症状，此时行选择性神经封闭证实腰34也是患者症状的主要责任节段，予以腰34 腰45双节段内固定术后症状缓解。可见精准治疗的原则并非一味求小，而是根据患者具体病情给予最合理的治疗和处理。

以上是作者对 河北医科大学第三医院脊柱外科所采用的一些微创技术的“组合”应用情况加以总结，其中既有微创技术与传统开放手术的组合应用，也有不同技术之间的组合应用情况，其目的还是通过不同技术的组合应用，充分发挥各项技术的优势，达到以最小的损伤得到最佳的治疗效果的目的，其中难免有很多缪误和偏颇，而且还有很多新的技术作者并没有完全掌握，仅以此文达到抛砖引玉的效果，也欢迎国内各位同行专家的批评指正。