重视新鲜跟骨骨折的处理

2018-04-19   文章来源:同济大学附属同济医院   作者:张明珠 点击量:217 我要说

本文集中汇总了同济大学附属同济医院足踝外科俞光荣教授发表的文章和相关观点,对新鲜跟骨骨折治疗相关的骨折评估、分型、治疗等方面进行了系统概要总结。

一.跟骨骨折手术治疗的发展历程

● 19世纪,基本采用非手术治疗,以防止出现威胁生命的感染为基本目标;

● 1931年,Böhler倡导切开复位内固定治疗跟骨骨折;

● 1948年,Palmer采用外侧入路切开复位内固定联合植骨治疗跟骨骨折;

● 近20年,手术治疗尤其是微创治疗跟骨骨折取得了显著的进步和成果。

二.跟骨骨折的评估

● 跟骨骨折的确诊并不困难,其严重性的评估则需要较为完善和详细的检查;

● X线检查为首要也是最重要的手段,内容包括:跟骨侧位片、轴位片、Broden位片和足前后位片;

● CT检查能对跟骨骨折的严重程度作出准确判断,同时还能发现隐匿性骨折和微小骨折,并对治疗起到指导作用

● MRI可以评估韧带肌腱和软骨损伤情况。

1.跟骨骨折的X线检查与评估

● 侧位片可提供的信息最多:Böhler角减小、Gissane角增大、后关节面双重影的提示,侧位片还用于评估跟骨高度、长度的变化;

● 轴位片有助于评估跟骨骨折后纵轴缩短、横向增宽、后关节面移位及内/外翻成角情况;

● Broden位片可评估跟距后关节面的较好方法,用于术中评估关节面骨折复位情况;

● 足前后位片可显示累及跟骰关节的骨折或跟骨撕脱性骨折,同时可提示足部其他部位骨折。

2.跟骨骨折的CT检查与评估

● 冠状面能很好地显示跟距关节面、跟骨高度、跗窦底及载距突的改变;

● 矢状面能很好显示后关节面及跟骰关节累及情况,同时评价Böhler角和Gissane角及跟骨高度变化;

● 水平面能显示跟骰关节和跟骨宽度变化。

三、跟骨骨折的分型

● 目前文献报道的跟骨骨折分型有58种,与临床预后符合率最高的有4种,分别为Essex-Lopresti分型、Crosby分型、Sanders分型和Zwipp分型;

● Essex-Lopresti分型基于X线,其他均基于CT技术;

● Essex-Lopresti分型和Sanders分型在临床应用最为广泛,两者结合使用能较为准确地判断跟骨骨折的损伤严重程度。

四、治疗方法

1.治疗指征的选择

● 保守治疗主要针对跟骨关节外骨折移位较小且闭合复位良好、关节内骨折无明显移位(Sanders Ⅰ型)以及软组织或全身条件差,不适合手术的患者;

● 目前多将关节内骨折移位>2 mm作为手术干预的指征(研究显示,关节面移位1 mm便会产生应力分布改变);

● 对于关节外骨折,如产生明显后足内/外翻、足弓塌陷、跟骨变宽或短缩,应该考虑手术干预;

● 对于Sanders Ⅳ型骨折,关节面损伤严重,可考虑Ⅰ期距下关节融合;

2.手术时机的选择

● 待水疱愈合、皮纹征阳性等软组织情况稳定后方可考虑常规手术;

● 部分软组织条件或全身情况不允许,也可以延迟到伤后3~4周手术;

● 微创手术,时机可适当提前,便于间接复位。

3.手术方式的选择

● 可分为闭合复位外固定、闭合复位小切口内固定、关节镜辅助复位经皮或小切口内固定、切开复位内固定(ORIF)以及Ⅰ期距下关节融合;

● 闭合复位可以减少软组织损伤程度,但对于复杂骨折存在复位不充分的风险;

● 小切口闭合或切开复位能较好的复位骨折且早期手术,但骨折类型的选择性较高,适用于SandersⅡ,型骨折;

● 关节镜辅助复位内固定也是一种较好的治疗选择,但技术要求较高;

●外侧L型扩大切口 ORIF可直视下解剖复位、坚强内固定、直接植骨,但软组织并发症发生率较高,注意切口的保护和护理;

● 严重粉碎性骨折(Sanders Ⅳ型),可闭合复位或切开复位一期距下关节融合。

由于术前设计得当,术中透视设备和方法的改善,目前小切口等微创方法呈现上升趋势,大大降低切口并发症,但仍要进行解剖复位关节面、恢复跟骨长度、高度和宽度及Gissane角和Böhler角。

4.术中关键技术要点

● 复位前跟骨结节牵引可避免暴力撬拨导致的骨质缺损;复合使用撑开器,便于恢复跟骨长度和高度

● 恢复Gissane角关键在于正确恢复向前倾斜和下沉的后关节面;

● 恢复Böhler角关键在于恢复上移短缩的跟骨粗隆骨折块和抬高复位下沉的后关节面;

● 应尽力复位距下关节面的解剖关系;

● 恢复跟骨长度短缩关键在于向后、向下牵拉复位跟骨粗隆骨折块;

● 恢复跟骨体宽度关键在于抬高后关节面,并向内挤压外膨的外侧壁,纠正外翻成角;

● 纠正缩小的距骨倾斜角关键在于复位和抬高跟骨丘部。

●良好的轴位透视有助于评估复位情况

五.跟骨关节外骨折的治疗

1. 跟骨体骨折

如果骨折无明显移位,可采用石膏固定,由于采取保守治疗,骨折稳定性较差,应注意避免早期负重,防止骨折移位和复位丢失。如果随访时,发现骨折明显移位,应及时纠正,必要时可行手术干预。

手术治疗可在透视下对骨折进行撬拨复位,并经皮螺钉固定。

2. 跟骨后结节骨折

分为撕脱性骨折、鸟嘴样骨折和内外侧突骨折。对于部分跟骨后结节骨折,如果无显著移位(分离移位<1 cm),可采取保守治疗。 对于骨折块较大,且移位显著时(多为撕脱性骨折即鸟嘴样骨折),可观察到足跟部有骨性隆起及严重的软组织激惹症,因此体格检查时必须仔细评估足跟部的软组织情况,当出现开放性损伤或皮肤苍白、有张力性水泡形成时,必须进行急诊手术。

手术治疗跟骨结节撕脱骨折的方法包括:螺钉固定、钢板固定、克氏针张力带固定、锚钉固定、外固定架固定、骨折块切除等,最常用的是螺钉固定。

参考文献略  

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