胸腰椎经皮椎弓根螺钉技术的技巧与陷阱

2018-03-05 文章来源:上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科 吴文坚 点击量:429   我要说

经皮椎弓根螺钉固定技术是一项最常用的脊柱微创固定技术,该技术相对简单,但在临床实践中,有部分医生没有掌握技巧,反复透视造成放射线暴露过多,甚至造成一些严重的并发症,从而限制了该技术的使用。

绝大多数的经皮椎弓根固定系统采用了空心螺钉的设计,一般使用Jamshidi针进行椎弓根的穿刺后插入导针,然后在导针的引导下植入经皮椎弓根螺钉,放置连接棒,植入锁紧的螺母,即可完成经皮椎弓根螺钉的植入。在这个过程中,有一些技巧和注意点。

1. 理想的透视

目前,尽管有少数医院开展计算机导航技术,X线透视引导下置钉仍然是绝大多数医生的现实选择。理想的透视对于安全置钉十分重要。

术前通过调整体位、手术床获得真正的正侧位透视。理想的正位透视,棘突应该位于中间,上下终板平行,如果患者有脊柱侧弯,建议通过调整手术床而不是通过调整C臂获得真正的正位透视。理想的侧位透视,椎体上下终板应该平行,椎弓根上下缘清晰无重叠影。(图1)

图1 理想的正侧位透视

一般情况下,我们获得的正位片实际上并不是椎弓根的正位片。少数情况下,我们可能需要调整透视方向获得椎弓根的En Face view (正前位片)。(图2)

图2 En Face view

2. 选择合适的进针点

对于经皮椎弓根螺钉,我们可以选择横突中部基底部交接部作为进针点。为了减少透视,可以用Jamshidi沿着横突往内侧探到横突基底部作为进针点,这个部位有个上关节突的天然斜坡,比较易于找到。从这个进针点进入也可以避免损伤近端小关节。

3. Jamshidi针进入

在确定进针点以后,就可以把Jamshidi针轻轻敲击进入椎弓根内,如果遇到助力应该及时停下透视确认。椎弓根的长度一般为2.0-2.5cm,因此如果Jamshidi针在进入2.0-2.5cm以后在椎弓根安全透视范围内,一般可以确认穿刺径路在椎弓根内,是安全的。基于这一原则,在正位的透视下即可以完成椎弓根的穿刺,然后后再透视侧位确认,而无需反复透视侧位片。

必须指出的是,椎弓根并不是一个规则的圆柱体,而是两端略宽中间略窄的“小蛮腰”形状,而正位透视的椎弓根影实际上是椎弓根最狭窄的腰部的投影(图3),因此进针点往往不一定位于椎弓根影边缘而可能略偏外侧,而透视下Jamshidi如果到达椎弓根内侧缘,在椎弓根根部可能还有少量骨质,只要手感良好,应该也是安全的。

图3 正位透视的椎弓根影实际上是椎弓根最狭窄的腰部的投影

4. 注意导针

Jamshidi针穿刺完成以后,即可拔出内芯,插入导针,然后进行攻丝和螺钉植入等操作。导针是经皮椎弓根螺钉植入的重要导引,但导针如果使用不当,轻者可能因为导针拔出而延长操作时间,严重者可能因为导针穿破椎体前方导致血管和内脏损伤等严重并发症。(图4)

图4 导针穿破椎体前方进入腹腔

手术医生要了解、熟悉厂家提供的导针的特点。导针有尖头和钝头之分,有光头和螺纹头的区别,手术医生应该根据情况选择合适的导针。我个人选用的是钝的螺纹头导针,主要考虑选择钝头导针可以避免尖锐的针头穿破椎体前壁,螺纹头增加与松质骨的摩擦力,减少导针拔出的风险。

在攻丝、取出丝攻、螺钉植入的过程中,丝攻等器械应该与导针同轴,否则导针可能随着器械进出而突破椎体前壁或拔出。为了避免这种情况发生,可以一手操作,另一个手把持导针,确保操作时导针不会发生转动、进出,一旦出现导针活动,应该立刻调整操作器械的方向。(图5)

图5 一手把持导针,一手操作

5. 多节段经皮椎弓根螺钉的连接棒植入

随着节段数量的增加,需要连接的椎弓根螺钉数量增加,在完全经皮植入的条件下,植入连接棒的难度增加。多节段经皮螺钉连接棒的插入主要的技巧有以下几方面。

a) 螺钉不要拧入过深,保持多轴螺钉的钉头可以比较自由转动。

b) 在筋膜下插入棒以后,转动螺钉延伸器调整延伸器的部位和方向,同时转棒对准延伸器的开口插入,一旦棒正确插入延伸器以后则延伸器不能自由转动,这可以作为连接棒植入的标志。

c) 在插棒的过程中,不需要过分用力,而更多的是使用“巧劲”,用力过猛往往无助于连接棒的植入。

6. 其他注意点:

a) 切口不宜过小。一般每个螺钉的切口应该在1.5cm左右,切口过小可能会导致皮肤和其他软组织的卷入和捻挫,增加软组织的损伤。

b) 连接棒一定要放在筋膜下方,关闭切口之前一定要再次确认筋膜连接棒没有压在筋膜表面。如果连接棒压在筋膜表面可能会导致疼痛,甚至筋膜坏死。

c) 对于多个节段的经皮螺钉,应该注意各个螺钉的深度相对一致,否则可能会造成锁定螺帽植入的困难。

d) 在最后锁紧螺母时一定要注意对抗扭力,以免造成螺钉的切割。

经皮椎弓根螺钉技术是一项相对简单而实用的脊柱微创技术,手术医生应该掌握置钉的基本技术和技巧,注意操作时的手感,避免野蛮操作,保持一颗敬畏的心,遇到有异常或者不确定的情况时及时的、反复的确认确保安全,提高置钉精确度,减少和避免相关的并发症,并最大程度的减少软组织损伤。

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