股骨头骨化核未出现的DDH,推迟复位?您的选择?

2018-02-24   文章来源:译者:周维政 广州市妇女儿童医疗中心骨科 审校:李连永 中国医科大学附属盛京医院小儿骨科   作者:周维政 李连永 点击量:102 我要说

序言:

1978年,Fisher和Cary推测股骨头骨化核未出现可能是股骨头坏死的风险因素;1996年,Segal等证实了这一相关性,并通过动物实验证实骨性骨骺核对股骨头的血流灌注有保护作用。随后对髋脱位的治疗引起很大争议,一方面认为应推迟到骨化核出现再复位,以避免增加骨坏死的风险;另一方面认为推迟复位会带来更多的问题,如复位失败率高、塑形能力差、增加再手术率等,其实年龄大本身就是骨坏死的风险因素,因此不提倡推迟复位。

在随后的10年间,针对骨化核与骨坏死的相关性进行了大量临床观察,但结论不一;2009年,Roposch等对有限的研究证据进行Meta分析,结论并不支持骨化核与骨坏死的发生相关,但可能与更严重的骨坏死有关。因当时的证据质量有限,争议仍在持续。经过最近10年的研究,大量高质量的临床观察被报道。

最近,Chen等重新对这一问题进行了更科学的综述,相信他们的结论能够为髋脱位的临床治疗提供重要的循证依据。翻译此文,旨在让不熟悉英语的国内同行了解国际研究进展,把握我国未来在该领域的研究方向,并熟悉、掌握循证医学的科学的研究方法,推动我国小儿骨科的发展。

背景:

股骨头坏死是发育性髋关节发育不良(Developmental dysplasia of the hip, DDH)闭合或切开复位治疗的常见并发症,文献报道发生率为0%~67%。骨坏死可导致关节疼痛、步态异常、下肢不等长,以及退行性关节病变等,进一步可能需要截骨矫形、保髋手术、甚至关节置换。但骨坏死的原因尚不完全清楚,可能与股骨头血供的直接损伤,髋关节过度外展及头臼间的压力增高有关。

大量研究发现股骨头骨化中心的出现与股骨头坏死发生率相关。虽然尚无法证实骨化中心的出现是否确实是股骨头坏死发生的保护性因素,一些学者仍建议闭合或切开复位应推迟到超声或放射线片上骨化中心出现之后,以尽可能降低股骨头坏死的发生率;然而,其它研究并不支持这一观点,甚至得出相反的结论。传统认为,随着年龄的增长,髋关节的塑形能力下降,因此尽早复位可获得良好的预后;推迟治疗可能会导致复位困难,或者同时需要行股骨短缩或骨盆截骨。2009年,Roposch等采用固定效应模型进行分析,认为闭合复位时骨化中心的存在,可降低严重型(II-IV型)股骨头坏死的风险。此后,类似研究也越来越多,目前此类研究已达上次的4倍之多,因此有必要再次进行分析。本研究的目的是系统地综述并分析股骨头骨化中心是否出现与闭合或切开复位后股骨头坏死相关性的临床证据。

材料与方法:

不限制发表语言,在MEDLINE,Embase,Cochrane数据库,用检索词DDH、股骨头骨化中心以及骨坏死进行扩大检索。医院图书馆工作人员参与检索策略的制定。检索1967年至2015年8月的文章,以滚雪球的方式人工检索综述性文章和其它可能相关的研究材料;纳入研究为闭合或切开复位治疗的DDH,排除畸形性、神经肌肉性髋关节脱位,及治疗时平均年龄超过4岁的研究;并且随访在年以上,可以明确股骨头坏死的诊断;研究为随机试验、队列或病例对照研究;排除病例报道类、无对照的系列病例报告、综述以及其他类型研究。研究的质量评估采用纽卡斯尔-渥太华量表,由两位独立评估者评价,对于有争议的研究,交由第3个评估人决定,5分及以上的研究纳入该研究。如图1(见原文)。

由两位评价人对入选的题目,摘要进行评估,对相关性产生质疑则阅读全文,发现缺乏数据则电邮或电话联系通讯作者,3个得到回复的作者中有位能够提供数据。3个研究存在数据重叠,在通讯作者的帮助下删除了重复数据。全文为非英语的文献经谷歌翻译,并经具备一定医学知识的母语工作者的帮助明确其纳入与排除标准。

位作者归纳文献中的研究数据,如骨化中心复位前是否出现,采用闭合或者切开复位,内侧还是前侧入路,复位时年龄,性别,是否发生股骨头坏死,分型方法和分型,最小和平均随访时间,复位前是否采用pavlik或其他支具治疗,内收肌切断,以及皮肤牵引等。

所有数据使用CMA软件统计分析,由于组间异质性检验I2=30%~60%,且各个研究涉及不同人群,不同研究人员,不同地区,不同入选标准,因此使用随机效应模型采用逆方差加权计算汇集风险。因所有研究均未计算校正OR值,所以每项研究复位前骨化中心的影像学资料用于计算原始OR值,如原始数据不可用,则引用原文的OR值。采用Q和I2统计量比较各研究间的异质性。研究质量,复位方式,平均复位年龄,随访时间作为导致各研究间异质性的主要来源。采用Meta回归分析衡量下列效应量相对发生骨坏死的风险,这些效应量包括:研究质量,复位时平均年龄,随访时间,复位方式以及手术入路,骨化核的评价方法(超声或放射线),以及股骨头坏死分型方法等。使用漏斗图,线性回归分析,和Kendall tau检验评价发表偏倚,检验效能取0.05。该Meta分析根据PRISMA指南实施并报道,所有结果取95%可信区间的OR值,检验效能为0.05。

结果:

21个观察性研究(18个回顾性,3个前瞻性)符合纳入标准,提取的数据见表1和附件;另外13个相关研究因某种原因被排除(详见附件)。线性回归分析,和Kendall tau检验结果表明各纳入研究不存在发表偏倚,但是包含小样本研究(样本数小于期望值)的漏斗图支持骨化中心出现是骨坏死的保护因素。复位前,在骨化核已出现的969髋中,有198髋(20.4%)发生股骨头坏死;在骨化核未出现的608髋中,129髋(21.2%)发生股骨头坏死。股骨头坏死发生率为6%~48%(表1)。

有7篇文章是专门进行骨化核与骨坏死相关性的研究,其他文章则未以二者的关系为主要研究目的,但包含了相关数据。研究对象均来自特定时间段内单中心的患者。18组研究在复位前经过pavlik吊带治疗,1组采用其他支具治疗。17个研究中患者行骨盆截骨治疗,9组研究中前期有切开或闭合复位失败史。样本量大小为34~148例(表1)。复位时平均年龄11.3个月(5~31.3个月)。

确定骨化核出现的影像学方法包括:1、仅通过X光片;2、仅通过超声;3、结合超声与X光片。有4组研究未明确骨化核出现的诊断方法。关于股骨头坏死的分型方法,有9个研究采用Bucholz-Ogden分型(以下称Ogden分型),10个研究采用Kalamchi-MacEwen分型(以下称MacEwen分型),2个采用Salter分型(表1)。Ogden分型和MacEwen分型均将股骨头坏死的影像学表现分为4型,并且对1型有相似的定义;但仅12个研究包含更高级别坏死的分型数据,可用于亚组分析。股骨头骨化中心的出现对于降低各型股骨头坏死的风险无明显相关性(OR=0.70,95%CI=0.43~1.12,p=0.136,图3),与更严重的骨坏死分型(2~4型)亦无相关性(OR=0.60,95%CI=0.30~1.17,p=0.130,图4)。

Meta回归分析显示复位方式、手术入路和复位时年龄,随访时间,股骨头坏死分型方法等均与股骨头坏死无明显相关性(p>0.05);至于复位前应用支具或皮肤牵引,内收肌切断与否在各研究中明显缺乏一致性,故本研究未能分析。

讨论:

本文目的是系统的分析复位时股骨头骨化中心出现与否和股骨头坏死发生的临床相关性。复位时股骨头骨化中心出现发生继发性股骨头坏死的机率为20.4%,骨化中心未出现发生骨坏死为21.2%,这种差异并无显著的临床意义。我们发现尚无证据支持股骨头骨化中心出现能够降低股骨头坏死的几率,同之前Roposch的研究结果不同。本研究包含的样本量较以前的研究增加了4倍(358:1655),因此结论更具合理性。

我们还用Meta回归的方法分析了以前未进行研究的影响因素,如复位时年龄、切开复位的手术入路等,但均与股骨头坏死发生率不相关,这一结论与最近发表的Meta分析结果一致;研究结果并不支持推迟至1岁以后行复位治疗来减少股骨头坏死发生的做法。

尽管许多股骨头坏死的相关研究中随访时间至少2年,但还是有许多作者建议至少3年的随访,而一些作者甚至建议至少7到12年的随访才能明确股骨头坏死。在Meta回归分析中我们也比较了8年以上随访和2年至8年随访的研究结果,但未发现明显区别,结果表明无论随访时间长短,均缺乏证据支持股骨头骨化核是骨坏死发生的保护性因素。

当超声下检测到股骨头骨化中心存在时,X光片上93%可显影。在Meta回归分析中我们并未发现检查方法的不同而影响骨坏死的发生率。

使用纽卡斯尔-渥太华研究质量评价量表,11组研究为高质量(>7分),10组为中等质量(5~6分),所有纳入研究均未因研究质量低(<5分)而被排除。在Meta回归分析中并未发现随研究质量的降低,而增加坏死的发病风险。

本文也有诸多的局限性。

首先,存在导致研究异质性的诸多影响因素,但各研究中未对它们进行一致的界定,如复位前pavlik吊带的应用,内收肌切断和皮肤牵引,以及骨化中心的检测方法,复位时年龄,复位方法以及切开复位时手术入路,随访时间等等。

其次,我们可能并未检索出全部可能的相关研究,7组研究是我们通过滚雪球式的方法找到的,但通过标准的检索方法并未检索到。

第三,所有的研究均为观察性研究,因此,骨化中心出现与未出现的病人并不是处在相同的基线上,但没有足够的原始数据用来分析它们之间的差异。

第四,有研究显示对股骨头骨化中心及股骨头坏死分型的判定的组内及组间可靠性较差,因此各研究在原始数据的收集方面可能存在偏倚。4组研究中结果评价者仅有一位,6组研究中未给出相关细节信息,只有一组研究采用盲法评价影像学结果。通常,评价者就是主要作者或者手术医生,这样不可避免导致调查偏倚。

第五,在原始的研究中采用了3种不同的股骨头坏死分型方法,其中MacEwen分型和Ogden分型只能区分轻度坏死(1型)和更为严重的坏死(2~4型)。因为这两种方法对于更严重类型的描述是不同的,而对1型坏死的界定基本类似,即股骨头轻度改变,通常可以得到完全恢复并且无远期并发症。2组研究采用Salter分型,但不能提供严重程度分级信息,因此并不能进行亚组分析。然而,Meta回归分析表明,采用不同股骨头坏死分型方法并不影响结果分析。

第六,由于各研究涉及的群体不同、研究者不同、地区分布不同,以及纳入标准的多样性,因此不太可能达到完全意义上的一致性。考虑到我们研究的中度异质性,采用随机效应模型在统计学上更为保守一点。因为研究人群的不同,随机效应模型会导致效应量的扩大。不过,也有可能出现我们的研究结果过于保守,而需在相对同质化的人群中进一步研究才可能得到真正的骨化中心与股骨头坏死的相关性。

最后,我们只纳入随访时间至少2年的研究,但是在DDH诊断股骨头坏死的最小随访时间上目前尚未达成共识,有的病例可能在复位后7~12年影像学上才被证实。虽然加权平均随访时间是8.9年,但是大部分的随访时间是少于7~12年的。 有2个研究因随访时间过短而被排除,其中一篇是Senaran等报道了所有研究中股骨头坏死率最低(3%)的文章,35髋中9髋随访时间小于2年,仅有1髋复位前出现了骨化中心且发生了股骨头坏死;另一篇是Segal等的被高引用文章,结果显示股骨头骨化中心是股骨头坏死的保护性因素,但是这篇文章最小的随访时间是6个月,57髋中18髋随访时间少于2年。如果随访时间延长,在所有的纳入和排除的研究中股骨头坏死发生率在骨化中心出现或未出现组都有可能增加,但是本研究并未观察到此结果,因此,不管随访时间长短,股骨头骨化中心的出现与降低股骨头坏死率之间无明显相关性。

因此,我们可以得出结论,复位时股骨头骨化中心的出现并不能降低股骨头坏死的发生率,并不提倡通过推迟治疗来实现降低股骨头坏死的目的,尤其是当推迟治疗可能带来其它可能的危害,包括塑性能力的下降(这会降低获得匹配的、有良好功能髋关节的可能性)。进一步研究应通过前瞻性设计、长时间随访,及盲法进行结果评估,来分析股骨头坏死的相关风险因素;以及其它可以降低需要再手术或挽救性手术的影响因素,以改善DDH治疗的功能预后。

原文链接:http://topics.orthonline.com.cn/coa2017/site/detail?id=2164

作者简介:


周维政

住院医师

硕士研究生学历

2016年毕业于中国医科大学七年制

李连永

教授、主任医师,博士研究生导师

中华医学会骨科学分会小儿创伤矫形学组委员

中华医学会小儿外科学分会青年委员会委员

中国研究型医院学会骨科创新与转化专业委员会常务委员、儿童骨科学组副组长

辽宁省医学会小儿外科学分会常务委员

专业小儿骨科医生,擅长小儿髋关节疾病及其它肢体先天性、发育性及获得性畸形的诊治。在发育性髋关节发育不良及肌间脉管瘤非手术治疗等方面有深入研究。2013.02-2014.01到美国费城儿童医院小儿骨科研修。目前,主持国家自然科学基金项目3项,省部级科研项目2项;参与的研究项目获辽宁省科技进步一等奖2次;在国内、外核心期刊发表论文近50篇,包括骨科国际权威期刊,如Journal of Bone and Joint Surgery(Br)、Osteoarthritis and Cartilage、Journal of Orthopaedic Research等。

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