轴性症状——你真的了解它么?

2018-02-05   文章来源:首都医科大学附属北京朝阳医院 丁一 杨晋才    点击量:265 我要说

颈椎后路“单开门”,骨科医生应该都不陌生。但是,时有术后复查的患者述说自己“脖子僵疼、肩膀沉得抬不起来,连肌肉都感觉紧绷着”。特别对于刚入门的青年医生,这确实是件避不开的“头疼事儿”。

(一)什么才是轴性症状

首先,我们要提到治疗颈椎管狭窄、颈椎后纵韧带骨化的经典术式——颈椎后路单开门椎管扩大成形术(ELAP)。因其脊髓功能改善明显、疗效持久等优点,已被骨科医师广泛应用于临床,然而有些患者在手术后出现了长期的颈项部及肩背部疼痛、僵硬,并伴酸胀、沉重感和肌肉痉挛,严重时甚至影响患工作与生活。1999年Kawaguchi首次将这种病态定义为轴性症状(AS)

颈椎后路单开门椎管扩大成形术术后CT

轴性症状(axial symptoms)就是以颈背部疼痛为主要表现,伴有僵硬、酸胀、沉重感和肌肉痉挛的综合征。

①轴性症状多为术后新发、但也可出现在术前。

②轴性症状主要发生在颈椎后路术后,早期有研究表明后路单开门术后长期颈背痛的发生率甚至高达45%-80%。但同时有文献报道颈前路手术后亦可出现颈肩痛,并将这些颈肩痛也归结为轴性症状。

鉴别:

细微之处终有差别

①术后轴性症状与术后创伤早期疼痛不同

术后创伤早期疼痛局限在切口区,与术中肌肉组织、小关节等损伤有关。一般经理疗、药物治疗和颈肌锻炼后3-6个月即可消失。

术后轴性症状则分布较广,自头顶达耳后、枕下、颈后两侧、肩后部及肩脚肩区。轴性疼痛由脊神经后支支配并在皮节区交叉(主要分布在C2、3和 C6、7皮节支配区)

②术后轴性症状与术后根性症状不同

颈椎椎管扩大成形术后,脊髓向后方退让过程中神经根受牵拉,少数患者术后早期可能发生神经根受损,轻者出现肢体麻木,重者还会引起肌力下降。三角肌为C5神经根单一支配,因颈脊髓在C4/5段向后退让距离最远,同时C5神经根平均长度最短,所以C5神经根牵拉受损的发生率最大,临床报道发生率为2%-7%。严重时表现为:三角肌麻痹,但多数患者在6个月内可恢复。

轴性症状发生与否与患者术后神经症状改善无关。其症状的产生呈节段性,不伴下肢根性症状。严重者理疗和药物治疗疗效均差,症状持续时间甚至长达10余年。

(二)轴性症状的评价标准

AS诊断标准:

目前AS诊断仍没有统一的标准。其中Takeuchi诊断标准为:

a)轻微活动即可引发疼痛;

b)无局部压痛;

c)受凉时加重,热敷保暖时缓解;

d)休息、平躺时才缓解。

AS量化标准:

最初根据症状轻重分为三级:

I级(无或轻微):颈肩无明显不适或仅有轻微酸胀;

Ⅱ级(明显):颈肩部酸胀感显著,颈项易疲劳,头有下坠感;

Ⅲ级(严重):颈部疼痛严重,极易疲劳,借助颈围等支具支撑颈项。

随着重视的不断提升,多种量化标准开始涌现,主要包括:轴性症状疗效标准评定(曾岩标准)、日本应庆大学(颈椎AS评分表)、Honoso标准、Tsuji评分系统。

①轴性症状疗效标准评定(曾岩标准)

是对患者现阶段颈部各种症状包括疼痛、酸胀、无力、僵硬及“落枕”样感觉等进行分析,根据其对工作和生活的影响程度,以及客观体检颈部椎旁肌和斜方肌是否有痉挛和压痛,共分四级。

②日本应庆大学(颈椎AS评分表)

为国外较常用量化标准。其按性质分:颈后部疼痛、僵硬和肩部疼痛、僵硬四类;以程度量化:无、偶尔发生且轻微、持续发生偶尔严重、持续存在并且严重;并分别赋予分值:3分、2分、1分、0分。四项相加,共计12分,分值越低越轴性症状越严重。

(三)颈后部解剖学真的很重要

为阐明轴性症状的成因,我们首先要复习一下相关的解剖特点。

神经:

颈背部痛觉的传入纤维位于脊神经后支,其向后绕过关节突后分为外侧支和内侧支:

内侧支发出后向棘突走行,分布于骨、关节、部分肌和皮肤。

外侧支发出后则向后走行,多分布于肌肉,支配头长肌、头夹肌、头半棘肌、颈半棘肌及斜方肌等。

因颈神经后支距离上关节突尖部仅5.5~7.4mm,故颈椎后路手术显露关节突关节外侧关节囊时可能损伤脊神经后支,造成:

①内侧支损伤→相应皮节区疼痛和僵硬感

②外侧支损伤→所支配肌肉的失神经萎缩

肌肉:

项背肌分为两层:浅层为斜方肌、菱形肌。深层是颈背部固有肌,长肌在外,短肌在内,共分四层:夹肌、竖脊肌、横突棘肌、枕下肌、横突间肌和棘间肌。

伸肌装置(中下颈椎)包括斜方肌、夹肌、竖脊肌中的头棘肌和颈棘肌、横突棘肌中颈半棘肌和头半棘肌、棘间肌。附着于棘突及椎板上的颈半棘肌、多裂肌是维持颈椎生理前凸的主要姿势肌群,而以头半棘肌为主的颈伸肌群又是维持颈椎动态稳定的主要因素。

肌肉韧带复合体:颈半棘肌在颈2棘突下半部宽大的止点+项韧带。是维持颈椎静态和动态稳定的重要结构。

(四)术后轴性症状发生原因

总的来说,导致术后轴性症状的根本原因和确切机制尚不明确,还有待深入探究。但目前存在以下较为认可的假说:

①术后颈椎总活动度(ROM)减少;

②术后颈椎节段不稳;

③术中颈椎周围软组织刺激;

④暴露时破坏颈椎后方韧带复合体。

①轴性症状与颈椎总活动度(ROM)的关系

AS与术后颈椎总活动度(ROM)的减少密切相关,有助于减少ROM下降的措施可能有利于减少术后出现的轴性症状。

例如:

● Wada对41例接受了单开门手术的患者随访11年,16例(40%)有AS,ROM下降40%;

Satomi报道51例单开门术后1年有3例(6%)严重颈背痛,ROM下降45%;

Kawaguchi发现术后有AS的患者的ROM值下降明显高于无AS的患者。

②颈椎的节段性不稳定可以导致术后AS

有研究发现C3和C7皮节支配区域的AS患者同时存在C2/3和C6/7节段明显不稳定(椎间成角滑移增大),而其他三个运动节段无此表现。

其原因可能为:

术中切断C2-C3和C6-C7之间的棘上、棘间韧带以及部分棘突,使手术后肌 肉韧带复合体出现两个薄弱区,引起椎间的过度运动导致椎间不稳。

术后长时间颈部制动,导致C3-C6运动减少,ROM下降,造成C2/3和C6/7节段运动代偿性增加。

③颈椎周围组织受到刺激

传统的单开门术(小关节囊悬吊法)针线可能对颈神经后支造成刺激或损伤;

颈椎活动时悬吊部位的小关节囊受到创伤和运动限制而激发炎性反应;

缝合悬吊线可能刺激周围组织并加重炎性反应,导致疼痛和肌肉痉挛。

④颈后韧带复合体受到破坏

颈椎后方棘突肌肉韧带复合体的完整性对颈椎的稳定至关重要。实验证实,保留颈椎后方韧带复合体的颈椎管扩大成形术术后生物力学稳定性(特别颈椎前屈时)上明显优于传统术式;术后颈椎曲度、柔韧性以及AS发生率均明显优于传统单开门术。

例:

Hosono N, Sakaura H, Mukai Y, et al. En bloc laminoplasty without dissection of paraspinal muscles[J]. Journal of Neurosurgery Spine, 2005, 3(1):29.

Yoshida M, Tamaki T, Kawakami M, et al. Does reconstruction of posterior ligamentous complex with extensor musculature decrease axial symptoms after cervical laminoplasty?[J]. Spine, 2002, 27(27):1414-1418.

Okada M, Minamide A, Endo T, et al. A prospective randomized study of clinical outcomes in patients with cervical compressive myelopathy treated with open-door or French-door laminoplasty[J]. Spine, 2009, 34(11):1119-26.

(五)不同入路对AS产生的独特影响

颈前路术后轴性症状:

颈前路椎间盘切除减压融合术术后早期颈肩部疼痛的原因与椎体间过度撑开有关,但随后会发生缓解。缓解原因:一方面,牵张感受器适应压力变化;另一方面,植骨界面的吸收可以降低椎间高度,相邻椎体终板的压力得以有效降低。

颈后路术后轴性症状:

常规后路单开门手术会对后方部分韧带复合体、双侧椎旁肌、部分棘突、棘间韧带、棘上韧带进行剥离或摘除,从而破坏维持颈椎生物力学的基本结构,影响颈椎结构的稳定性。故术后颈椎易发生生理曲度丢失,出现鹅颈畸形等并发症;另外由于手术创伤与组织缺损,术后发生广泛的结缔组织填充替代,出现广泛粘连,影响颈伸肌群功能及柔韧性。同时因肌肉附着点未重建,将导致不可恢复的肌肉萎缩,从而出现术后颈背部僵硬、酸胀、乏力、活动受限、活动受限等轴性症状。

后路椎管扩大成形术(ELAP)术后出现轴性症状的原因有很多:

①传统单开门椎管扩人成形术中采用关节囊悬吊法维持开门后的椎板位置,颈神经后支距离上关节突尖部仅5.5~7.4mm,丝线穿过关节囊时可以直接损伤脊神经后支。

②丝线有一定弹性,因术后颈椎的活动,悬吊的丝线对脊神经后支动态刺激或压迫,引起临床症状;

③如果显露时关节囊剥离太多,丝线只能缝在深层椎旁肌,术后坐起直立,伸肌收缩保持颈椎体位,丝线可牵拉引起伸肌痉挛、诱发颈背痛;

电刀过度使用,静态牵拉引起肌肉坏死;

未重建棘突上附着的肌群、术后伸肌无力

但原因归结于底,不外乎这两方面:颈后路手术对颈椎后方神经肌肉的损伤和对颈椎生理活动的影响。

(五)轴性症状的预防和治疗

各种改良的椎板成形术或多或少提高了神经症状的改善率,同时减少椎板成形术后轴性症状成为学者们改良术式时共同努力的目标。目前术式改良主要涉及肌肉韧带重建、改良内固定和微创入路三个大方向。

①重建术式的部分解读

②改良内固定术式的部分解读

③微创术式的部分解读

除了对术式的改良,术后佩戴颈托、功能锻炼、药物治疗、物理治疗等方面文献研究也值得我们借鉴。

①颈椎手术术后颈围领的佩戴时间(尽早)

应尽早解除颈托,颈椎恢复生理活动有利于减少轴性症状的发生。这是因为术后主要依赖肌肉、韧带或弹性瘢痕组织的稳定性来维持生理前凸和颈椎活动度。术后早期颈椎会存在轻中度不稳,但术后颈髓后方压迫已解除,故早期功能运动并不会加重神经损伤。相反通过限制颈椎活动会导致肌肉功能恢复迟缓同时也不会促进神经功能恢复。

颈前路椎间盘切除减压内固定术——1-2周

椎体次全切除或有严重骨质疏松——6周

颈后路椎板成形术——<2周

颈椎外伤、畸形、感染和肿瘤——根据病情个体化,尽早去除外固定

明显不稳定、门轴断裂、后凸畸形>13°——3-4周

②尽早颈部肌肉锻炼

肌肉功能锻炼是通过抗阻训练时肌肉等长收缩来实现。特别颈后路术后,可减轻伸肌装置萎缩,减少肌肉间粘连,减轻术后僵硬。

③NSAIDs药物治疗

辅助解痉药,严重的合用阿片类药物也可内服或外用活血化瘀中成药。

④物理治疗

按摩和适度的热疗,但应注意考虑体内内植物的影响。

目前,无论在基础医学还是在临床医学领域,我们对颈部轴性症状的了解还不全面。骨科医师应当提高对轴性症状的重视,并进行更加深入的探究。

作者声明:文中部分图文来自国内外文献报道,经作者归纳总结供学习参考。

作者简介:

丁一

丁一,首都医科大学附属朝阳医院骨科,硕士研究生,导师杨晋才教授。

杨晋才

杨晋才,首都医科大学附属朝阳医院骨科,主任医师、硕士生导师。

现任中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会微创脊柱外科组委员、中国医师协会骨科医师分会脊柱微创工作组委员、中国医师协会骨科医师分会脊柱内镜专家委员会委员、中华医学会骨科分会微创外科学组委员、北京医学会脊柱微创学组副组长、北京中西医结合学会微创学组常委、SICOT中国部微创外科学会第一届委员会委员、首都医科大学骨外科学系脊柱微创研究学组组长、中国医药教育协会骨科专业委员会脊柱分会微创脊柱外科教育工作组副主任委员等职务。

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