关节置换术在关节结核感染应用中的争议

2017-12-03   文章来源:中华关节外科杂志( 电子版)    作者:南方医科大学南方医院关节与骨病外科:马丽云、宋旻恺、王健 点击量:111 我要说

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编者按:关节结核是临床上常见的重要难题之一,到晚期一般会导致严重疼痛和功能障碍,从而严重影响患者的生活质量。近年来,人工关节置换术被广泛用于关节结核的治疗中,且取得显著的疗效,但对于关节置换术的运用,至今仍存在许多争议,本文将针对关节置换的手术时机、术式选择、围手术期护理等方面的问题进行详细的阐述,以期为临床医师提供治疗思路。

结核是全世界面临的一个重要难题之一,全球大约有30 000 000人罹患结核病,其中有1%~3%侵及骨关节系统。髋、膝关节结核的发病率仅次于脊柱结核,约占全身骨关节结核病的15%。临床上常将关节结核分为四期,晚期一般指第三期和第四期。早期关节结核无特异性的临床表现,难以做到早期诊断,确诊时一般已到了晚期。晚期关节结核可分为静止期和活动期,活动期关节结核往往出现广泛的软骨和骨质破坏,导致关节间隙变窄、关节面破坏,甚至关节半脱位以及脱位等,临床上主要表现为严重疼痛和功能障碍,甚至影响到其他脏器功能,从而严重影响患者的生活质量。对于晚期关节结核的治疗,传统的治疗方法包括关节固定术、关节成形术,这两种手术虽可解除患者的疼痛,控制炎症的扩散,但会导致关节功能退化和一系列并发症。近年来,关节置换术被广泛应用于晚期关节结核的治疗中,并取得了良好的效果,其被认为是解除关节结核患者的疼痛并恢复其患侧关节功能的有效手段。然而,对于关节置换术的手术时机、术式选择、围手术期护理等方面,目前仍旧存在着很多争议。本文通过对大量文献的阅读与分析,对目前关节置换术存在的几项争议作出以下总结与归纳。

一、活动期关节结核是否能进行全关节置换术?

全关节置换术现已被广泛应用到了静止期关节结核的治疗中,其疗效显著,但对于关节置换术在活动期关节结核的应用,学者对其褒贬不一,其争论焦点主要围绕在术后复发的风险上。Eskola等报道了18例静止期平均约35年(4~66年)的结核患者,行全髋置换术后无1例复发;Joshi等对60例静止期平均约27年(10~69年)且已经融合的髋关节进行关节置换术,术后未发现复发。然而Kim等的研究结果并不如此,他的研究中包含了20例静止期超过10年结核患者,术前术后均给予了抗结核治疗,但仍有4例复发。静止期关节结核行全关节置换术的较为安全,其术后复发率较低,一般认为结核的静止期越长术后复发机会越小。关于静止期的时限许多学者也是争论不休。Eskola等认为静止期超过30年行全关节置换术较为安全。也有部分学者认为静止期超过10年即可行全关节置换术。Kim等在他们的临床研究中发现全关节置换术后复发的患者其结核静止期均为3~4个月,因此,Kim 指出,静止期1年是避免术后复发的一个分界点。

近年来,国外越来越多文献报道了活动期结核行全关节置换术,关节置换术可尽早解决患者的痛苦,提高患者的生活质量。Yoon等采用非骨水泥全髋关节置换术,并通过彻底清创术和术后12个月的抗结核药物治疗,成功治愈了7例活动期髋关节结核的患者,并且在术后平均(4±2.67)年的随访观察中,无发现患者有术后复发感染的表现。Sidhu等报道了23例确诊为活动期髋关节结核的患者,采用术前3个月以及术后18个月的抗结核药物治疗,并联合应用全髋关节置换术,在术后4.7年的随访中也无发现复发病例。Ozturkme等强调,新发关节结核应尽早考虑行全关节置换术,甚至有一些学者认为活动期结核不应视为关节置换术的一项禁忌证。不可否认,术后复发的案例是存在的,但关节假体的复发感染可通过单独抗结核治疗或者药物与手术联用的方法治愈。夏春等认为,活动期关节结核的病程较短、病灶局限,其病灶易于彻底清除,因此通过抗结核药物与全关节置换术的联合应用,可以取得较满意的疗效。结核是一种慢性感染疾病,结核杆菌不同于其他病原微生物,具有其特异的病原学特点。结核杆菌繁殖速度较慢,产生的粘附因子较少,常常处于休眠状态,因此,结核杆菌在钴铬、钛合金的假体表面不易形成生物膜,易于抗菌治疗,这为全髋关节置换术治疗活动期髋关节结核提供了坚实的理论基础。

上述一系列研究证明,活动期关节结核可应用关节置换术进行治疗。但为了防止结核复发,要求在术中进行彻底的清创处理以及在手术前后进行全程足量的抗结核治疗。晚期活动性结核病灶一般存在着不同程度的脓肿、坏死骨质以及干酪样物和新生肉芽组织,病灶内存留着大量结核杆菌,因此术前应通过影像学检查,对病灶进行精准的定位,并在术中进行彻底的清创治疗,避免结核杆菌的存留,防止术后复发感染。

二、一期关节置换术和二期关节置换术该如何选择?

一期关节置换术指病灶清除和关节置换在一次手术中完成。国内外许多学者通过一系列研究与报道,指出一期关节置换术可缩短治疗周期,降低住院费用,及早解除患者的疼痛,恢复患者的功能,提高患者的生活质量,并减少旷置物放置所导致的骨质磨损,降低假体不稳和松动的风险。张会军指出,晚期关节结核性炎症导致患者出现疼痛、功能障碍的患者,需在术前进行4周以上的规律抗结核治疗,待病程稳定,患者体温在37.5℃以下,C-反应蛋白( C-Reactive protein,CRP) 、红细胞沉降率 ( erythrocyte sedimentation rate,ESR) 水平正常或接近正常,则可选择一期手术。Zhang等强调,围手术期规律足量的抗结核治疗在一期关节置换术中是至关重要的,可有效降低术后感染复发率。

二期关节置换术指一期进行病灶清除,放置旷置物,先进行3~5个月的抗结核治疗,以控制关节的局部病变,再行二期全关节置换,提高安全性,降低感染复发的风险。李旭升等通过一期病灶清除二期全髋关节置换术预料17例关节结核患者,其中一例出现复发。Li等对9例髋关节结核患者使用二期关节置换术,解除了患者的疼痛,重建了关节的功能,术后也无发现一例复发的患者。对于炎症指标居高不下,或者病灶面积较广无法彻底清创的患者,有学者推荐行二期手术。大多数学者认为,对于合并有窦道、破坏严重、无法一次性彻底清创的关节结核患者,应选择二期手术,但 Zhang、李亢等指出,对于合并有窦道的关节结核患者,只要积极抗感染和彻底清创,也可进行一期手术。对于二期手术,要求局部病灶得到完全控制,确保无积脓,体温、ESR恢复正常,患者全身状况良好并且要在术前通过影像学检查确保患侧髋臼骨质修复良好,二期手术最早应在一期病灶清除术后3~5个月进行一期关节置换术在国内外开展比二期手术多,但大多数学者认为,对于活动期髋、膝关节结核,应强调个体化治疗,一期关节置换术并非适用于所有关节结核患者,对于某些特殊病例,尤其关节结核存在严重骨质缺损时应考虑行二期关节置换术。孙发运等认为,是否行一期关节置换术主要取决于各项指标,若术前ESR水平、体温偏高,术中切开关节囊后可见干酪样结核病灶,则应采取一期病灶清除术和骨水泥旷置术,待各项指标恢复正常即可行二期全关节翻修术;若术前ESR水平、体温正常,术中亦未见异常结核病灶,则可直接行一期全关节置换术;若是活动期关节结核或者合并有窦道和混合感染者,则可行一期病灶清除术和抗生素骨水泥旷置术,待感染控制或者窦道闭合后再行二期全关节翻修术。

三、术前抗结核

采用关节置换术治疗关节结核时,往往需在术前进行抗结核的药物治疗,这不仅关系到术中能否彻底清除结核病灶,也和术后结核复发率息息相关。结核药物种类的选择现今学界已有相对统一的认识,即使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺为基础的联合用药方案。尽管抗结核药物种类与用量已经有相对明确的标准,但是否需要术前抗结核治疗,以及治疗时程的长短目前均无定论。在Harding等的病例报道中,21例接受髋关节置换术治疗的静止期关节结核患者无一使用了抗结核药物治疗,也并无复发的情况。与之相似,Eskola等在其共计18例静止期结核的病例报道中仅有7例在术前术后使用了抗结核药物,然而无论是否接受了抗结核药物治疗,所有患者均未有复发的表现。Tan等总结认为在结核静止期期间手术,且能保证在术中对结核病灶进行彻底清创的情况下,术前不进行抗结核治疗也不会导致术后结核复发。

然而由于关节结核病变的隐匿性,许多患者行关节置换术前并未表现出结核症状,故常常未能及时在术前进行抗结核治疗。Su等针对这一问题展开了一项共计15人(16膝)的临床研究,将术前诊断出结核并进行了为期2~20个月抗结核药物治疗的患者(8膝),与因未能诊断结核而未行术前抗结核药物治疗的患者(8膝)进行对比,发现前者只有1例复发,而后者有4例复发。针对这一结果,作者认为术前的长程抗结核可以有效降低术后结核的复发率。

随着越来越多的活动期结核患者接受关节置换治疗,目前大部分的学者均赞同术前需要进行一定时程的抗结核治疗这一观点,但对于时程的长短目前仍存在争议。世界卫生组织推荐对于肺外结核需进行为期6月的抗结核药物治疗美国疾病预防控制中心则推荐对骨关节结核进行6~9个月的药物治疗。较早时候针对活动期结核采用关节置换术的探索中,数位学者强调对于活动期结核,在任何情况下都应在术前进行4周以上甚至长达3月的抗结核药物治疗。Neogi等认为术前进行至少4周的抗结核药物治疗,可以使关节更加稳固,改善软组织挛缩,同时也能更好地评估与制定关节重建计划。Zhang等认为术前用药至少需要2周,以确保炎症反应指标( 如: ESR、CRP)明显降低,同时也建议在制定具体的抗结核药物治疗方案前应积极咨询传染病专业医生,以充分考虑抗药情况及个体差异。

四、术后复发处理

结核的复发是关节置换术治疗关节结核的一个难以回避的问题。导致结核复发的因素目前没有定论,早年的一些进行学者认为活动期结核术后更容易复发,如在Kim等的44例髋关节置换中,15例静止期<10年的患者中有6例术后复发,剩余29例静止期>10年的患者中无一人复发。随着近些年来越来越多学者对活动期关节结核性关节治疗进行了相关报道,不难发现,活动期关节结核术后复发率并不高。如在Sidhu等对23例晚期髋关节结核进行一期关节置换治疗的研究中,平均随访约4.7年(4~7年)而无一复发。许多学者也在论著中提到其他可能导致结核复发的因素。Kim等认为药物治疗不及时是一个重要因素,Tadros等认为术前结核难以诊断致术前抗结核治疗的缺失也不可忽视,Yusuf等认为手术及麻醉过程使机体产生的免疫抑制可能是结核复发的始动因素,Eskola等认为围术期皮质类固醇激素及非甾体类抗炎药的使用可以激活静止期结核从而导致复发,De Nardo等及Shen等则认为手术前后结核病变深入、隐匿以致难以彻底发现处理也是结核复发的重要因素之一。但不论什么因素,彻底清除结核病灶和正规的抗结核药物治疗是减少复发的关键,这一点为多数学者所强调关节置换术后结核复发的治疗方案目前学界仍观点不一。对目前国外集中讨论术后结核复发情况的研究进行统计,在共计36例术后复发结核的患者中,26例抗结核药物治疗并移除假体进行彻底清创,5例进行抗结核药物治疗并在保留假体的前提下彻底清创,5例则仅采用了药物治疗而不进行任何外科治疗;所有患者均在接受1年左右的治疗后控制了结核感染。这一结果表明许多学者认为取出假体彻底清创可以根本地治疗复发的结核,如Kaya等报告的1例人工关节结核感染的病例中,积极的结核药物治疗始终无效,取出假体旷置并放置抗生素垫片后好转。但术后取出假体旷置并进行清创明显加重了患者痛苦,故有部分学者认为应以患者的实际情况为出发点制定治疗策略。Kim等认为绝大多数因前期药物抵抗、不规则的药物治疗及不足量的用药而导致结核复发的患者都可以在保留假体的情况下单纯进行药物治疗,甚至对部分药物过敏的患者也可以在专业呼吸科医生指导下部分调整用药方案进行治疗并保留假体。Johnson等则报道了1例结核药物过敏患者发生术后结核复发而取出假体治疗,指出患者个体差异是制定结核复发治疗策略的重要因素。文献结果的不统一性可以说明目前越来越多的学者更加强调对个体差异所致疾病不同预后的重视,支持对关节结核患者实行灵活的个体化治疗方案,而不是单纯根据前人经验或过时的标准进行治疗。

全关节置换术是重建关节功能的行之有效的方法,是关节结核的一项重要治疗措施,随着近些年来越来越多学者的探讨,很多争议也在渐渐趋向统一的观点。无论是静止期还是活动期关节结核,关节置换术均能解决患者的疼痛,改善患者的跛行问题,提高患者的生活质量,是一种理想的手术方式。一期手术和二期手术各自的适应证,现在还是存在很多争议,无法进行明确的分界,但大部分学者指出,无论一期还是二期,关键还是要在手术前后进行全程足量规律的抗结核药物治疗以及在手术中进行彻底的清创,这不仅仅是保证手术成功,也是防止术后复发的重要举措。对于术前抗结核药物治疗的时程,很多学者主张至少为期四周,具体还需根据患者个人情况进行处理。而一旦出现术后结核复发的情况,是否要移除假体,采取何种治疗方案,还得根据个体情况进行制定。

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