细节决定成败:浅谈颈腰经皮内镜微创手术原则与技巧

2017-11-20   文章来源:中南大学湘雅二医院 王冰    点击量:63 我要说

前言

“忽如一夜春风来,千树万树梨花开”。近年来,随着微创理念的深入人心,微创技术,尤其是经皮内窥镜手术已在外科治疗颈腰椎退行性疾患中得到广泛应用,其独特的微创优势及前景可以说引领了脊柱外科现代发展的潮流。

然而,随着临床应用病例的增多,一些问题逐渐浮出水面,如原则掌握不当和操作技巧不足,往往会给患者带来不良后果,值得引起同行关注。

笔者于2006年开展了经皮内窥镜技术,结合自身经验,浅谈一下颈腰经皮内窥镜微创手术应用的原则与技巧,希望能够为规范健康发展经皮内窥镜技术提供借鉴。

王 冰

中南大学湘雅二医院脊柱外科

骨科在线编委会脊柱专业副主编

在颈腰退行性疾患中安全开展经皮内窥镜技术,需要把握不同技术与入路的适应范围,良好的硬件条件,个人和专科的技术储备,以及掌握基本原则等四个要素。

总体来讲,细节决定成败,在颈腰椎应用经皮内窥镜技术,应该遵循:“掌握开放,先腰后颈;由软到硬,由易及难;孔板间择,合适为上;麻醉局全,安全保障;靶区选择,疗效重要”的原则。

掌握开放,先腰后颈

“合抱之木,生于毫末,九层之台,起于累土,千里之行,始于足下。”从基础做起,掌握各类开放手术是对外科医师培训最基本的要求。内镜手术虽然是脊柱外科技术的升华,但依然需要开放手术的支撑。如果内镜手术遇到问题甚至失败,唯有自身掌握开放技能,才能及时补救,化险为夷。

F,46岁,L4/5 LDH,外院行PETD后出现马尾综合征,转入中南大学湘雅二医院急诊行开放减压,术中发现髓核脱入到硬膜内。

与颈椎及毗邻结构相比,腰椎的解剖空间大、神经对牵拉的耐受性好,初期在腰椎开展经皮内窥镜技术较合时宜。掌握精准穿刺技术,识别镜下局限视野,以及熟练的工具使用是安全施行经皮内窥镜技术三要点。

1. 精准穿刺技术:

腰椎间孔入路:正位透视下,穿刺针应该“正位朝尖,髂嵴靠边,侧位循突,针指后缘”也就是说,正位上穿刺针朝向上关节突尖部,穿刺轨迹离髂嵴有一定距离,以便操作时工作通道可以向头侧或尾侧倾斜,侧位上沿着上关节突进入到硬膜外腔,针的末端不超过椎体后缘(正位上已达到椎弓根内缘),穿刺针水平面倾角根据不同节段和椎间孔的大小酌情调整。

然而,“冰冻三尺,非一日之寒。”上述精准的靶点穿刺需要参加workshop理论和操作培训,也可借助导航设备,通过不断实践和交流来逐渐完成。


腰椎板间入路:与椎间孔入路相比,椎板间入路穿刺要求较为简单。然而,在初期开展节段,如穿刺定位不准,亦会造成手术延误,甚至手术失败。理想的穿刺位置应该是位于椎板窗中央与下关节突之间,以便操作时可以向外侧和内侧调整。通道偏外,术中显露困难且容易过多切除关节突,偏内的位置会造成处理侧隐窝不足。

颈椎前路:与腰椎相比,颈椎由于毗邻结构复杂,穿刺风险相对较高,尤其在前路进行经皮内镜手术时更为明显。鉴于在颈椎开展经皮内镜脊髓神经损伤“零容忍”,穿刺时应特别注意技巧,即“气管投影,两指技术,皮触骨面,侧透避深。”术中透视时需找到气管侧方投影位置,然后用中指和无名指将血管鞘和内脏鞘推挤开,直至皮肤触及骨面,在两指之间穿刺入椎间隙后需透视证实未进入椎管,以确保脊髓安全。


颈椎后路锁孔:颈椎后路结构单一,穿刺的靶点指向病变节段上椎板下缘、关节突和下椎板上缘组成的“V”点偏外骨性结构,穿刺端避免偏内落入椎管误伤脊髓。


同时,侧位透视时应调整C-Arm角度,也可通过C臂聚焦来显露被肩胛骨遮挡的下颈椎区域,从而帮助准确定位手术节段和防止穿刺后工作套管置入过深。


2. 镜下结构的识别:

开放手术是通过较大切口,来获得一个较为广泛的解剖视野,在病变部位是全视野,既可见森林,又可看树木。然而,水介质镜下操作的视野较为局限,不见森林、只见树木,且在二维屏幕上的解剖结构有别于开放视野,需要术者通过不断的实践练来就出见微识著的本领,包括如何识别关节突、脊髓神经根、黄韧带、韧带和髓核纤维环等组织结构。

3. 熟练工具使用:

现代微创脊柱外科技术的发展与应用范围的扩宽,离不开理念的更新、技术的进步和经验的积累,其中器械工具的革新是技术前进的涡轮发动机。所谓“工欲善其事,必先利其器”目前用于经皮内窥镜下的操作工具,长短不一,作用有别,除常规射频、环锯外,组合应用动力和钬激光,可使得操作更为精准、高效和安全,同时提高了手术疗效,减少了并发症的发生。

由软到硬,由易及难

随着经皮内镜技术的进步,其适应症已由单纯的软性突出拓展到处理骨性椎管狭窄和复杂退行性疾患,即由“欺软怕硬”,到“软硬兼吃”。内镜技术已经涵盖了腰椎、颈椎和胸椎退行疾患范畴。然而,由于存在陡峭的学习曲线,为规避风险,增加疗效,树立信心,初期开展应循序渐进,忌超技术能力的盲目应用。

孔板间择,合适为上

经皮内窥镜在腰椎应用由椎间孔和椎板间两种入路,目前影响入路的选择的因素较多,包括病理因素、患者因素,也有医生的因素,入路选择既有最佳适应症,也有相对适应范围。

总体来讲,在L5/S1节段,除椎间孔髓核突出外,多数病例建议采用椎板间入路,操作更为容易简捷。对于L4/5以上节段的退行性病变,椎板间入路适合髓核游离、腋下型、较大钙化偏中央、中央或侧隐窝骨性狭窄,以及神经背侧受压为主的病例,对于椎间孔区域的髓核突出(上不超过椎弓下缘,下位于椎弓根中份)、侧隐窝狭窄,神经根腹侧压迫为主的患者,椎间孔入路是较佳选择。如果同时合并椎间孔狭窄或侧隐窝狭窄,可以采用椎板间和椎间孔联合入路。无论采取何种入路,都需要在减少付损伤同时获得充分减压,已到达兼顾微创和治疗的双重目的。


经皮内窥镜在颈椎中的应用,有后路经椎间孔入路,前路经椎间隙和椎体两种入路。后路经椎间孔入路的适用范围主要包括C3-7神经根型颈椎病、颈椎间孔骨性狭窄,亦有部分颈椎管局限性狭窄患者可以采取后路内镜下椎管减压的手术方式。前路经椎间隙适合中央型髓核突出,经椎体用于髓核脱垂类型,不适合颈椎不稳、成角、钙化、间隙高度<4mm和严重压迫者。


麻醉局全,安全保障

经皮脊柱内镜手术的麻醉包括局麻和全麻方式。局麻对生理机能干扰小,术后可以快速康复。以孔镜为主,部分椎板间入路,患者神经根张力较低者,症状以麻木,跛行为主者也可用局麻方式。合并有多种心脑血管或重要脏器功能不全者,内镜手术局麻镇痛不完善,除了疼痛,增加患者焦虑和恐惧感,加之术中俯卧或侧位特殊体位不适,可能引起围术期严重并发症发生,不容忽视。

全麻术中病人可以良好耐受俯卧及侧位体位,病人术中镇痛完善,无需接受手术室的不良刺激。适合椎板间入路(黄韧带切开),应用初期合并病评估能耐受,患者要求。然而,全麻中机械通气对呼吸系统的影响大,术后认知功能障碍发生率高,住院时间明显延长,全麻状态下不能有效避免术中神经损伤。

麻醉方式优化的选择,与患者术中舒适化体验和加速术后康复密切相关。因此,有必要术中结合局麻和全麻各自的优点来辅助完成经皮内镜手术。如何结合?笔者认为以控制麻醉深度和术中完善镇痛较为重要。

麻醉深度的量化检测现在常用脑电双频指数(Bispectral index, BIS),有三种状态:深度镇静(20~60),睡眠状态(60~80),清醒状态(80~100)。以BIS(脑电双频指数)50-60为全麻深度目标值,根据手术刺激大小和全麻镇静深度,不断调整脑室效应室药物浓度,计算机控制静脉超短效全麻镇静药(异丙酚)和镇痛药(瑞芬太尼)输注速率,达到全麻、镇静和苏醒不同意识状态之间快速切换的给药模式,即清醒麻醉监护(MAC monitor anesthesia care)。

考虑到对老年患者呼吸抑制问题,根据体位不同,唤醒镇痛模式有所区别:对于俯卧位患者,可以采用经椎间孔EA麻醉+MAC+实时脑电监测;对于侧卧位患者,靶控浅全身麻醉+MAC+实时脑电监测模式较为安全(The Scientific World Journal 2016)。


靶点选择,疗效重要

与开放手术不同,经皮内镜技术属于微创精准技术。由于操作区域的显著缩小,因而对靶点的定位要求相对来说更高。在初期开展阶段,由于不熟练,术中有时会反复透视、靶点难以精准定向,造成操作延误甚至失败。总体来讲,无论腰椎还是颈椎,靶区骨性标志的确定是安全建立工作通道和后续镜下成功操作重要的环节。

腰椎间孔入路:

在经皮内镜技术的发展史中,美国的Tony Yeung教授和德国Hoogland教授做出了开创性贡献,YESS和TESSYS技术先后引领了经皮腰椎间孔技术的进步。YESS技术由盘内向盘外操作虽然可以获得一定疗效,然而适应范围较窄,且由出口神经损伤风险,因此TESSYS将操作通道后移至硬膜外,通过切除小部分关节突腹侧骨质来扩大操作空间,临床证实该技术安全,且适应症得以扩展。近年来,随着实践摸索,对于更为复杂的椎间盘突出和背侧压迫为主的侧隐窝狭窄,可以将操作通道后移至关节突,来完成神经根腹侧和背侧减压。

虽然上述三种技术有所不同,但术中定位均以骨性结构“L”点为标志是其共同特点。“L”点指的是上关节突基底部与椎体后上缘交接区,以此点来建立工作通道可以有效避开神经与血管结构,同时通过关节突成型扩大操作空间,从而完成安全减压操作。


椎间孔入路操作技巧应注意“关突引导,循骨而进,成型忌粗,遇痛即止。”也就是说,以上关节突为引导,沿着上关节突进入到硬膜外间隙,固定通道后,探及底面为硬性骨组织后,用环锯进行一次成型,成型后半过程如患者出现神经疼痛,应停止前进,术中并用透视证实成型工具末端不超过椎弓根内侧缘。


腰椎板间入路:

椎板间入路的靶点亦可以根据“L”点进行确定,“L”点指下椎板上缘和上关节突交接区,该部位也是侧隐窝骨性部分入口,显露黄韧带后,可以容易找到其下方的神经根,同时循神经根向肩部显露其全程,内侧黄韧带予以保留。“L”点确定为安全显露神经根提供良好的骨性标记。

如何在显露椎管时不过多破坏关节突结构,术前可以根据椎板窗和椎间隙对应关系分型进行选择成型范围:I型,椎板窗与椎间隙处于相同水平,首先沿椎弓根内侧缘画一弧线,弧线与下关节突重叠区即为关节突切除范围,操作时建议从对侧向己侧进行;II型,椎板窗低于椎间隙处于水平,同样方法确定下关节突切除范围,操作时由下到上进行。


颈椎后路椎间孔入路:

颈椎后路经椎间孔入路骨性标志点为“V”点,操作时注意“靶区触骨,动力先行,显根上下,脊髓勿碰。”也就是说,建立靶区应落到V点骨性结构部分,再用动力沿V点磨除外层皮质骨,黄韧带边缘会自然显露,再用Kerrison钳扩大显露神经根肩部与腋部,用神经勾进行探查和髓核摘除,手术全程都要注意保护脊髓,避免通过后方进行椎间隙髓核摘除这一危险操作。


颈椎前路:

与颈椎后路相比,前路由于入路复杂、毗邻结构重要和颈椎解剖限制,通过前路进行髓核摘除有较大争议。对于平间隙水平的突出,可以通过经椎间隙或椎间孔进行减压操作,对于移位到椎体后缘者,可以考虑经椎体进行,但操作难度较大。颈椎前路经皮内镜手术高的围手术期并发症,以及远期疗效问题,仍然需要我们对这一入路,通过循证医学角度,来科学看待,客观分析。


总结:

•内窥镜用于颈腰椎退行性疾患手术具有明显微创优势。

•掌握基本原则对于安全开展起到重要作用。

•术前详细定位与定量规划,术中技巧的掌握是手术成功的保证。

作者简介:


王冰

教授,主任医师,博士生导师,现任中南大学湘雅二医院脊柱外科、湖南省脊柱外科治疗中心副主任,脊柱外科实验室主任。

担任中国康复医学会脊柱脊髓专业青年委员会副主任委员,中国医促会骨科疾病防治委员会委员秘书长、脊柱内镜学组副主任委员,中国医师协会骨科医师分会脊柱内镜专家委员会副组长,中华医学会骨科学分会青年委员会和基础学组委员,AOSpine中国部讲师,湖南省康复医学会脊柱脊髓专业委员会主任委员,中国脊柱脊髓杂志常务编委,The Spine Journal和Spine中文版编委等职。

擅长内镜微创脊柱外科和各类复杂脊柱畸形的矫治。在国家级和国际核心刊物上以第一作者和通讯作者发表论文90余篇,SCI论文30余篇,主持国家自然科学基金3项。

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