袁文:颈椎微创的思考与争辩

2017-11-09   文章来源:海军军医大学附属长征医院 袁文    点击量:35 我要说

编者按

金庸笔下玄铁剑法,重剑无锋,大巧不工,以至拙之剑意,破天下剑法之至巧。而六脉神剑以深厚内功心法为基础,精确克敌,伤人于无形。颈椎传统开放手术底蕴深厚,有如玄铁剑,无招胜有招,一定修为可解决绝大多数问题。六脉神剑剑法精妙,剑气伤人,难以抵挡,有如微创技术,精确解决病疾。

微创脊柱外科手术始于上世纪70年代,历经数十年发展革新,以致近十年来,微创已成为脊柱外科领域最热点与鲜活的话题。微创技术目前在腰椎领域已经可以解决大多腰椎疾患,能否将微创的理念与技术同样应用于颈椎外科领域,是不少脊柱微创外科专家多年前就思考的问题。

近年来,颈椎微创技术蓬勃兴起,得到广泛关注,然而由于解剖结构及疾病的病理特点决定其目前应用的局限性。在将来的发展中,颈椎微创是否能像腰椎微创一样,具有广阔的应用前景,学者们观点各一,其中两位权威专家的观点最具代表性:海军军医大学附属长征医院骨科袁文教授对此乐观但审慎,陆军军医大学附属新桥医院骨科周跃教授对此乐观且积极,让我们从两位和而不同的观点中思考:颈椎手术的未来是精妙精准的六脉神剑,是“无微不至”的微创手术?还是大巧若拙的玄铁神剑,是“以不变应万变”的传统开放手术?

刘洋

骨科在线脊柱专业副主编

海军军医大学附属长征医院骨科医院脊柱一科


20世纪80年代以来,以显微内窥镜下椎间盘切除术(microendoscopic discectomy,MED)为代表的脊柱外科微创手术(Minimally Invasive Spine Surgery ,MISS)发展迅速。

当前各种内窥镜(Endoscopic)技术和通道(Minimal access)技术是临床上常用的两类微创手术方式。而在颈椎领域,严格意义的微创始于上世纪90年代前路经皮齿状突螺钉的应用,而对于颈椎后路微创椎间孔扩大术等微创术式,国际上直至2000年才开始见诸报道。

近年来,颈椎微创手术相关文献的数量和比例有一定程度的增加,表明该领域已经成为当前脊柱外科临床研究的热点。

然而,尽管引得极大关注,颈椎微创的应用并未像腰椎手术那样达到几近“无微不至”的局面。一方面是由于颈椎局部特殊而复杂的解剖结构特点,另一方面也与颈椎开放手术技术的不断进步并日趋符合“微创”的基本理念密切相关。

于是,颈椎是微创还是传统开放,在这个热情高涨的年代,我们更需要的是理性的思考。

临床实践中一项创新技术的评估都需要从该技术的适用范围、临床疗效、安全性与相关风险、学习曲线、接受程度与总体费用等方面进行综合考虑。

1.适应症范围:

尽管有文献报导内窥镜下颈椎间盘切除及椎体间植骨融合术等微创手术具有创伤小、安全、可靠的特点,但实践多年后目前国内外学者较为一致认为,内镜下的颈椎微创手术适应症主要是单节段或双节段椎间盘病变等较小范围的“软”性压迫,且突出一般为向一侧突出,而病变范围较大或病变较复杂均不宜采用内窥镜手术。

对椎体前后缘广泛骨赘形成、颈椎后纵韧带骨化症、严重的退变、椎管狭窄、后凸畸形、严重的骨折脱位、椎体及附件肿瘤等脊柱外科的常见疾患,目前的微创技术仍缺乏安全有效且可靠的处理能力。与开放手术相比,其适用范围的局限性显而易见。

2.临床疗效:

一种技术,无论其在设计理念上如何先进,影像学神经减压上如何彻底,最终评价的“金标准”还是临床疗效。

近年来,国内外学者从不同角度对微创技术与开放手术的疗效进行了比较,其中不乏一些循证医学等级较高的研究。结论表明:微创技术并未显著提高患者神经功能和生活质量,其与开放手术均可以取得较为满意的临床疗效,二者之间并不存在具有统计学意义的差异。

值得注意的是,上述结果往往是在按照严格标准选择微创技术适用对象的基础之上取得的。仅对于部分选择适当的病例,微创技术可以取得与传统开放技术同等的临床疗效。而对于中远期疗效,传统开放手术无论是前路的ACDF还是后路的椎板切除、椎管成形术都取得了被实践证明的满意疗效,而颈椎微创技术尚没有超过10年的随访报道。

从理论上讲,无论是前路经椎间盘还是经椎体的微创椎间盘摘除还是后路Key-hole技术,远期椎间隙的塌陷、椎体间不稳似乎是一个潜在的隐患。

3.相关风险与并发症:

颈椎局部解剖结构特殊而复杂,颈椎前方存在气管、食道、甲状腺、颈动脉、椎动脉、交感干等重要结构,特别是颈椎椎体前方空间有限、重要结构密集。在这一区域采用经皮穿刺等技术,单凭术者“手感”实施风险极高。无论是早期血肿引起窒息还是迟发性血肿引起瘫痪,其结果对医患双方都是灾难性的。

另一个不容忽视的问题是,微创手术往往处理病变部分椎间盘,并不彻底切除椎间盘,术后易出现椎间盘变性、椎间感染等并发症 。而单纯髓核摘除并不符合颈椎前路手术的基本原则,远期出现的椎间高度下降、甚至塌陷等情况同样非常棘手。

一项系统性回顾研究显示,微创技术相关并发症的总发生率可以达到11%。需要指出的是,考虑到术者在学习初期对病例选择的慎重态度,这还很可能是被低估后的结果。

对于后路镜下微创技术,减压不彻底或减压过程中操作不慎导致神经根、脊髓损伤都是常见的并发症。

而传统开放手术视野广阔,所有操作直视下可见,风险可控。前路手术可以做到彻底减压、牢固融合,后路手术可以做到扩大椎管、广泛减压。并且,借助近年来推广应用的显微镜,开放手术的并发症尤其是灾难性并发症更是越来越少。

4.学习曲线与手术分级制度:

学习曲线(Learning curve)是反映一项技术掌握与推广难易程度的一个重要指标,尤其是在技术学习的最初阶段。

2011年,美国微创脊柱外科学会(SMISS)经过统计后提出,在制约微创技术发展的壁垒中,缺乏训练和实践的因素占到了50%以上。

在实践中,我们也发现微创技术的训练更加强调眼睛观察与手部操作之间的协调性,同时要适应视野的转换。上述数据和经验都提示微创技术存在较陡峭或长的学习曲线。而特别是在开展的早期,微创手术的并发症发生率要远远高于开放手术。

另外,我们国家的手术分级制度规定颈椎手术是三级与四级的手术,高年资主治医师或副主任医师以上资历的医师才可以独立完成,而现在一个令人担忧的现象是,在不少医院,原本需要有相当经验的高年资医师才可以主刀完成的手术,培训过几次的年轻医生就可以通过微创的方式开展和实践,由此产生的隐患和法律问题值得我们冷静与深思。

5.易于接受程度与费用:

微创技术在腰椎的普及使得微创的理念早已深入人心,患者较高的接受度无疑是微创技术的明显优势之一,在一些需要手术治疗的患者中还存在“微创”是“不开刀”的认识误区,甚至到了不问病情轻重,言必称“微创”的程度。

究其根源,除了微创手术“创伤小、恢复快”等技术因素外,总体费用低也是一个重要原因,“省钱”总是有着巨大的吸引力。

由于治疗理念的差异,颈椎手术一般要需植入内固定材料,其费用要高于一般的微创手术,二者并不具备可比性。但如果计算患者的总体治疗费用,特别是对二次手术的比例和费用进行比较,才可获得更意义和说服力的结果。遗憾的是目前尚无关于这一问题的研究报道。

需要指出的是,医生不应该为迎合患者的心理过分夸大某项技术的优点,刻意回避甚至掩盖其潜在的风险。这种做法一方面有违行医的基本操守,另一方面抬高患者期望值,在疗效不理想或并发症发生时容易导致医患关系紧张。

6.辐射安全:

脊柱手术无法忽视辐射的问题。不少研究指出,相对于开放手术较为固定的术中透视次数,颈椎微创的术中透视次数明显要多,射线暴露不止针对医生,手术台上的病人也应该得到同样的关注和保护。相对而言,在目前情况下,成熟的开放技术具备较高的辐射安全性。

7.总结与展望:

毫无疑问,微创理念是包括骨科在内的外科学整体发展的重要方向,应该但具体到技术层面还存在着较大的上升空间。

总体而言,在颈椎手术中,微创技术与开放手术相比还不具备明显的优势,在短时期内还无法在颈椎手术中占据主导地位。并且从某种意义讲,颈椎前路手术,切口小,手术入路钝性分离,整个手术出血非常少、术后恢复快,完全符合“微创”的理念。

十余年前,有前辈曾提出“微创是技术和手段,治疗效果才是目标,一味追求微创不可取”。至今读来仍发人深思。

如今学者在憧憬微创技术美好前景的同时,需要回归学术,仔细思考、共同探讨颈椎微创技术未来路在何方。

作者简介:

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袁文

袁文,海军军医大学附属长征医院骨科医院名誉院长, 三级教授、主任医师,博士生导师,上海市政协委员,享受国务院政府特殊津贴及军队优秀专业技术人才岗位津贴。

上海市医学会骨科专科分会前任主任委员,中国医师协会骨科医师分会副会长及颈椎专业委员会主任委员,全军骨科专业委员会脊柱外科学组组长,中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会副主任委员及颈椎外科研究学组组长,全美颈椎外科研究学会(CSRS)会员,中华骨科杂志、国际骨科学杂志、中国脊柱脊髓杂志、中国矫形外科杂志副主编等职。

长期从事临床一线的医、教、研工作,在多年的临床实践中积累了丰富的经验,并形成了以脊柱外科为专业方向,以颈椎外科为主攻目标的专业特色。发表学术论文200余篇,SCI80余篇,主编和参编专著14部。目前以第一申请人承担“上海市领军人才项目基金”“上海市优秀学科带头人项目基金”“国家自然科学基金”“军队临床高新技术重大项目基金”“军队十二五及211重点课题”多项。

获国家科技进步二等奖3项, 军队医疗成果一等奖1项,上海市科技进步一等奖2项。 入选上海市卫生系统百名优秀跨世纪学科带头人培养计划,荣立个人二、三等功各一次。获得上海市卫生系统“银蛇奖”及上海市卫生系统先进工作者称号,获得卫生部“吴阶平医学研究奖”,军队“育才奖”银奖,中国医师奖提名奖,上海市领军人才,上海市优秀学科带头人和总后优秀中青年技术专家及上海市杰出专科医师等。

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