周跃:颈椎微创的思考与争辩

2017-11-09   文章来源:陆军军医大学新桥医院 周跃    点击量:81 我要说

编者按

金庸笔下玄铁剑法,重剑无锋,大巧不工,以至拙之剑意,破天下剑法之至巧。而六脉神剑以深厚内功心法为基础,精确克敌,伤人于无形。颈椎传统开放手术底蕴深厚,有如玄铁剑,无招胜有招,一定修为可解决绝大多数问题。六脉神剑剑法精妙,剑气伤人,难以抵挡,有如微创技术,精确解决病疾。

微创脊柱外科手术始于上世纪70年代,历经数十年发展革新,以致近十年来,微创已成为脊柱外科领域最热点与鲜活的话题。微创技术目前在腰椎领域已经可以解决大多腰椎疾患,能否将微创的理念与技术同样应用于颈椎外科领域,是不少脊柱微创外科专家多年前就思考的问题。

近年来,颈椎微创技术蓬勃兴起,得到广泛关注,然而由于解剖结构及疾病的病理特点决定其目前应用的局限性。在将来的发展中,颈椎微创是否能像腰椎微创一样,具有广阔的应用前景,学者们观点各一,其中两位权威专家的观点最具代表性:海军军医大学附属长征医院骨科袁文教授对此乐观但审慎,陆军军医大学附属新桥医院骨科周跃教授对此乐观且积极,让我们从两位和而不同的观点中思考:颈椎手术的未来是精妙精准的六脉神剑,是“无微不至”的微创手术?还是大巧若拙的玄铁神剑,是“以不变应万变”的传统开放手术?

刘洋

骨科在线脊柱专业副主编

海军军医大学附属长征医院骨科医院脊柱一科


中国微创脊柱外科技术已经有近二十年的发展历史,从初期的不认同和怀疑,甚至反对,到现在被越来越多的医院、医生接受和喜爱,微创脊柱外科技术,特别是在腰椎领域,已经到了“无微不治”的地步。

但对于颈椎微创脊柱外科技术,由于颈椎特殊的解剖结构,再加上颈椎手术的高风险,在颈椎微创外科技术领域上,仍然存在很大的争议,对当前正在开展的一些颈椎微创外科术式也有不同的看法。

主要的争议在于现有的传统颈椎前路开放手术就是一个非常微创的手术方式,因为该术式遵循了骨科医生需要遵循的手术入路原则,即经肌肉间隙入路,不切断肌肉的起止点,不破坏肌肉的附着。同时,颈椎前路手术显露非常清楚,特别是在显微镜的辅助下,手术的减压非常安全精准,同时还能实现颈椎间隙的撑开、融合、固定与功能重建, 而目前的经皮颈椎前路内镜手术, 只能进行单纯的颈椎间盘减压。

因此,现有的经皮颈椎前路内镜手术和传统技术相比,并不具有特别的微创优势,而且具有潜在的安全风险。学者们对当前开展的颈椎微创外科技术是否安全、微创和有效充满争议。学术界对颈椎微创外科技术未来的发展的方向也充满疑惑。为此,海涌教授邀请我就颈椎微创外科技术谈一谈我的看法。

1. 当前国内颈椎微创外科的主要技术:

当前国内开展颈椎微创外科技术的单位并不多,开展的医生也不广泛。主要有以下几个技术:

①颈椎的介入技术;

②颈椎的内镜技术;

③颈椎的微创融合技术;

④颈椎的经皮固定技术;

⑤颈椎的数字化导航与智能外科技术。

当前颈椎微创手术存在的主要问题是:颈椎微创介入技术的适应症非常狭窄,主要是用在一些不适合手术的颈型颈椎病, 或交感型颈椎病患者。对于经皮颈椎固定技术, 在国际上我国最早开展,包括: 经皮前路齿状突固定术、经皮关节突螺钉固定术、经皮侧块螺钉固定术和经皮椎弓根螺钉固定术。由于该技术操作难度高,风险大,当前能开展该类技术医院和医生并不多,难以广泛推广。

经皮颈椎内镜手术是当前最受关注的颈椎微创外科手术, 也是最具争议的颈椎微创技术。目前, 对于经皮颈椎后路内镜锁孔减压技术,由于该技术创伤小,病人痛苦少,恢复快,不需要融合相应节段的颈椎,所以对于一部分单纯颈椎间盘突出, 或神经根管狭窄的神经根型颈椎病是一种非常有效的微创手术。

但对于经皮颈椎前路内镜手术却存在很大争议。当前, 主要的争议点在该技术只能进行单纯的颈椎间盘减压,突出或脱出颈椎间盘的单纯摘除,无法实现颈椎稳定的重建和融合。有可能术后很快出现颈椎间隙的塌陷、失稳,严重时会导致患者的轴性颈肩痛和神经根性疼痛,这也是该术式最大的问题所在。另一方面,经皮颈椎前路内镜手术的穿刺,工作管道的置入,由于该入路是全靠医生的经验和感觉来完成,该入路与开放手术相比,虽然切口小,术后恢复快,但在手术入路的安全性上并不具有优势,反而还有损伤血管、神经和食道的安全风险,甚至死亡。

正因如此,对于颈椎前路内镜手术,在国内仅有少部分医院和医生开展,绝大部分医院和医生都不太认同和接受这个手术方式。随着显微镜技术在骨科脊柱外科中的应用,由于显微镜高清、放大的手术视野,使外科减压手术变得更精准、更安全、更有效。因此,目前为止,显微镜辅助下的颈椎前路ACDF手术是大家普遍接受认同的手术方式。

2. 当前中国颈椎微创外科技术存在问题:

颈椎外科手术作为脊柱外科最顶级和要求最高的外科技术之一,不但对医生操作水平提出了很高的要求,而且对手术适应症的选择也提出了更高的要求。

颈椎微创手术,特别是颈椎内镜外科技术,与传统颈椎手术相比,它的操作难度和风险不但没有减少,而且还会大大的增加。目前有个别的医院和医生存在盲目迷信和追求颈椎微创技术,而忽略了颈椎微创手术存在的潜在危险,甚至在发生多起灾难性的事故以后,仍然还没有认识到这个技术的巨大危险和可能带来的灾难性后果。

另一方面,还有一部分没有颈椎开放手术操作基础和经历,甚至连开放手术的基本操作原则都不熟悉的医生,盲目开展颈椎的内镜手术。甚至也有部分开展该手术的医生不具备外科手术的资质,医院也没有颈椎外科手术救治的设备和条件, 所以出现了很多灾难性的后果, 给患者及家庭造成很大的伤害,甚至死亡。对我国颈椎微创外科技术的健康发展也带来了很多负面的影响,值得我们深思。

3. 颈椎微创外科技术未来的发展与展望:

虽然我的团队在颈椎微创技术开展领域持谨慎的态度,但对未来的技术发展充满信心。

首先,对于颈椎微创的介入技术,因为不需要开刀,仅通过穿刺针的引导,借助现代的射频、等离子、激光等技术完成颈椎间盘的微创减压和消融,对部分不适合手术的单纯颈型颈椎病, 单纯神经根型颈椎病和交感型颈椎病患者仍然是最安全有效的微创治疗技术,至少是颈椎病阶梯治疗的第一步。

而对于颈椎内镜的手术方式,我认为前路经皮内镜减压手术,虽然手术入路有潜在的安全风险, 但随着超声导航和核磁导航技术的发展,未来在该导航的引导下,手术穿刺和工作通道的置入过程中, 就可以清晰的显示颈部的神经、血管和食道等重要结构,从而减少颈椎前路经皮手术入路过程中重要结构的损伤。

随着现代生物材料技术的发展,未来有望实现经皮注射, 或内镜辅助下经工作通道植入可膨胀的椎间融合器和融合材料,从而实现颈椎前路内镜辅助下的经皮椎间盘减压、椎间支撑与融合。而对于颈椎后路内镜技术,借助现代影像技术的发展,将来可以实现安全的后路颈椎管扩大成型手术, 特别是未来导航内镜技术的发展,会使颈椎内镜的颈椎管的精准减压、扩大成形变得更加的安全有效。

随着现代数字导航技术和数字智能技术的不断进步和发展,未来数字导航引导下的经皮颈椎内固定技术,会逐渐的被临床医师广泛的接受和开展。这样可以显著减少颈椎后路固定过程中, 对颈椎后方肌肉、韧带的广泛剥离和损伤。

二十年前,当脊柱微创外科技术刚进入中国时,人们对脊柱微创外科技术仍有许多疑问、怀疑和反对。因为在当时普遍认为脊柱微创外科手术, 只能做小切口下的单纯减压,而脊柱外科所需要的滑脱复位、畸形矫正、骨折固定及融合等技术, 脊柱微创条件下都难以达到。但经过二十年的发展,脊柱微创下的精准减压、滑脱复位、经皮固定和融合已经变成现实,而且被越来越多的医生所掌握和接受。

我认为对于颈椎微创外科技术,虽然目前开展的医院和医生不多,手术的种类有限,技术上还有很多需要不断改进和发展,但随着现代高科技技术的发展,我相信在不远的将来都会逐步的加以解决。为此,我本人对颈椎微创外科技术的未来发展仍然充满信心和期待。

作者简介:

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周跃

周跃,第三军医大学新桥医院骨科主任,三级教授、主任医师、博士生导师。

从事脊柱外科基础研究与临床诊疗工作多年,重点研究微创脊柱外科,临床经验丰富。在国内率先开展内窥镜下颈椎、胸椎、腰椎等三十余项新技术,在微创脊柱外科领域居国际先进、国内领先水平。被业内专家誉为“中国脊柱微创创始人”之一。

目前担任ISMISS学会侯任主席、世界华裔骨科学会副会长、海峡两岸交流学会副会长、SICOT中国部微创脊柱外科分会会长、中国生物医学工程学会医用机器人工程与临床应用分会副主任委员、亚太微创脊柱外科学会委员、中国医师协会骨科医师分会副会长、重庆市医师协会骨科医师分会首届委员会会长、中国康复医学会脊柱脊髓损伤专委会副主任委员、国际脊髓学会中国脊髓损伤学会副主任委员、中国康复医学会脊柱脊髓损伤专业委员会微创脊柱外科学组组长、中国医师协会骨科医师分会脊柱工作委员会脊柱微创工作组组长、中华医学会骨科分会常委、全军骨科学会常委等26个学术任职。

同时担任《中国脊柱脊髓杂志》副主编、《中国微创外科杂志》副主编、《骨科》杂志副主编、《J Orthopaedic and Research》编委、《J Biomaterial》编委、《Spine》中文版编委、《中华医学杂志》英文版编委、中华外科杂志编委、中华骨科杂志编委、中华创伤外科杂志(中文版)编委等27个期刊任职。

近五年来,周跃教授先后以第一作者或通讯作者在国内统计源期刊发表论文237篇,发表SCI文章36篇;主编教材3部、多媒体教材1部,主编专著2部,主译专著3部,副主编专著3部,参编专著12部;先后荣获全军军队医疗成果一等奖1项,二等奖4项,军队科技进步三等奖4项;获得国家发明专利及实用新型专利18项;目前以第一负责人承担国家卫生部重点科研项目课题、863分课题、国家科技支撑计划课题分课题、国家自然科学基金课题、重庆市国内科技合作重点项目、重庆市科委重点攻关项目、军队临床高新技术重点项目等共计18项,总经费达825万元;荣立个人三等功3次。

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