能否通过腓骨骨折线高度评价踝关节稳定性?

2017-10-18   文章来源:何琦非(北京积水潭医院)   作者:何琦非(北京积水潭医院) 点击量:100 我要说

通常认为旋前外旋型踝关节骨折脱位存在下胫腓不稳定,需要手术干预,而很多时候骨科大夫常常把Weber-C型直接等同于旋前外旋型骨折。1989年Boden[1]经典的试验模拟了旋前外旋型踝关节骨折固定的生物力学原理。他把尸体标本分为两组,第一组切断三角韧带,第二组保留三角韧带而做内踝截骨,然后再用螺钉牢固固定内踝截骨块,两组均保留完整的腓骨。通过在踝关节上方每隔1.5cm切开骨间膜至踝关节上方15cm,来模拟不同水平的腓骨骨折线高度。在施加应力的情况下,发现第1组当骨间膜切开高度到踝关节上方3-4.5cm时就达到了下胫腓联合增宽间距最大的可接受值(2mm),而第2组直至骨间膜切开到踝关节上方15cm,下胫腓联合增宽的距离也未达到2mm。(图一)因此Boden认为在内踝固定三角韧带完整(或者骨折未累及内侧结构)的情况下,即使下胫腓损伤高度到踝关节上方15cm也不需要固定下胫腓,行内外踝固定足够稳定踝关节;但如果合并三角韧带损伤,当腓骨骨折线到踝关节上方4.5cm时,就需要行下胫腓固定。

图示:横轴位骨间膜切开的高度,纵轴为下胫腓间距增宽的距离,Doltoid ligament为三角韧带切断组,Medial malleolar fracture为模拟内踝骨折,行内踝截骨然后复位固定组。

Bonden基于尸体研究的结论,也被一些临床研究所证实。1994年,Yamaguchi[2]按照Bonden的结论来决定下胫腓螺钉的植入,随访3年,发现行内外踝固定未行下胫腓螺钉固定的C型骨折,3年后的应力正位片也并未发现距骨的倾斜;1995年,Chissell[3]回顾按照和不按照Bonden的建议行下胫腓螺钉固定的C型骨折,即坚强固定内外踝后行或不行下胫腓螺钉固定,预后并无明显差异,Chissell还发现那些下胫腓增宽小于1.5mm的患者都能获得一个满意的预后(到2mm是预后一般),然后用Bonden结论推演,甚至认为伴三角韧带损伤的C型骨折,当腓骨骨折线到踝关节上方3.5cm就应该行下胫腓固定。

似乎这找到了一种快速简便决定是否行下胫腓固定的方法,就是按照腓骨高度。然而,这个结论在随后的研究中受到了质疑。因Bonden、Chissell等的结论是基于腓骨骨折线高度和下胫腓损伤的高度(骨间膜损伤的高度)是在同一水平,2004年,Nielson等[4]通过MRI发现C型腓骨骨折线的高度与骨间膜损伤的高度并不一致。2014年,Hinds等[5]发现并非所用的C型骨折都是旋前型损伤(PER和PA),他们基于132例C型骨折的研究结论发现,其中PER占56.8%(75例),SER占35.6%(47例),PA0.8%(1例),过度跖屈型6.8%(9例);并且发现如果按腓骨骨折线高度来找PER型骨折,当骨折线高度达3.5cm时,灵敏度是95%,精确度只有63%,也就是说腓骨骨折线高度小于3.5cm基本不会是PER型(灵敏度高有阴性预测价值),而当腓骨骨折线高度达7cm时,灵敏度是53%,精确度是91%,腓骨骨折线高度达7cm时基本都是PER型骨折。

综上,并不能简单通过腓骨骨折线高度判断下胫腓的稳定性,决定是否需要下胫腓。因为SER或者过度跖屈型有时并不会累及内侧结构结构或下胫腓,因而并需要行内侧切开或者固定下胫腓,而如果是PER的骨折这需要固定下胫腓或者修复固定内侧三角韧带或内踝骨折。

不能通过Weber分型和腓骨高度判断踝关节稳定性,那么通过Lauge—Hansen分型行吗?2015年Warner[7]基于300人X片、核磁和术中观测结果的研究证实Lauge-Hansen是可以预测骨与韧带损伤的情况的,韧带损伤情况是和分型一直的。2014年Williams, B. T.等[6]解剖学研究发现,骨间韧带呈一个圆锥形的,顶点距离踝关节上方的49.4 (45.4-53.3)mm(图二),虽然Mielson认为PER骨折中骨间膜的高度和骨折线不一定一致,但骨间韧带在下胫腓的稳定中作用更大,根据受伤机制,可认为骨间韧带是断裂的,下胫腓是不稳定的。其实在Nielson的文章中,更为具体的腓骨骨折线与骨间韧带损伤高度的数值关系并未描述,Nielson简单地把骨间膜损伤高度与腓骨骨折线高度分为了等于、大于、小于三类;因而具体的腓骨骨折线高度、形态与骨间膜、骨间韧带的关系也值得进一步研究。

至此,我们可以认为不能简单地依靠腓骨骨折线的高度来判断下胫腓的稳定性,Weber C型不一定都是PER骨折,也不一定都是不稳定骨折,不一定都需要下胫腓螺钉固定,而PER骨折是不稳定的固定,涉及下胫腓的分离,准确判断Lauge-Hansen分型可以指导术前计划的制定。对于难以判断的骨折分型或下胫腓稳定性,术中应力试验就显得很重要。

参考文献:

[1]. Boden, S.D., et al., Mechanical considerations for the syndesmosis screw. A cadaver study. J Bone Joint Surg Am, 1989. 71(10): p. 1548-55.

[2]. Yamaguchi, K., et al., Operative treatment of syndesmotic disruptions without use of a syndesmotic screw: a prospective clinical study. Foot Ankle Int, 1994. 15(8): p. 407-14.

[3]. Chissell, H.R. and J. Jones, The influence of a diastasis screw on the outcome of Weber type-C ankle fractures. J Bone Joint Surg Br, 1995. 77(3): p. 435-8.

[4]. Nielson, J.H., et al., Correlation of interosseous membrane tears to the level of the fibular fracture. J Orthop Trauma, 2004. 18(2): p. 68-74.

[5]. Hinds, R.M., et al., Evaluation of Lauge-Hansen designation of Weber C fractures. J Foot Ankle Surg, 2014. 53(4): p. 434-9.

[6]. Williams, B.T., et al., Ankle syndesmosis: a qualitative and quantitative anatomic analysis. Am J Sports Med, 2015. 43(1): p. 88-97.

[7]. Warner, S.J., et al., Correlation Between the Lauge-Hansen Classification and Ligament Injuries in Ankle Fractures. J Orthop Trauma, 2015. 29(12): p. 574-8.

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