关节镜下 Latarjet 手术的有效性及安全性

2017-09-26   文章来源:AME医学评论   作者:译者:程亮亮,毕业于中国医科大学,硕士学位,现工作于大连大学附属中山医院AME医学评论 点击量:18 我要说

肩关节脱位是最常见的大关节脱位,患者会出现严重的疼痛以及一些可能的并发症,例如肱骨或肩盂的骨折、神经或血管损伤。当肱骨头的运动轨迹明显超出了肩盂的凹面且伴有临床症状时,我们称其为肩关节不稳定

肩关节脱位后不稳定在年轻人中较常见,为了使患者免受肩关节脱位后再发不稳定的困扰,外科手术干预还是非常有必要的。肩关节前向不稳定(anterior shoulder instability,ASI)是最常见的肩关节脱位,也是最需要手术的类型。复发性ASI通常的手术方式包括Bankart手术(切开或镜下),Latarjet和Bristow手术(切开或镜下)。评估术后不稳定是否复发是评价手术疗效的一个主要指标。

一组68例Latarjet手术患者的20年随访研究结果显示:术后脱位的复发率仅为5.9%,这就意味着Latarjet手术治疗盂肱关节前向不稳定得到了极好的长期随访结果。一组肩盂骨缺损伴关节囊缺损的47例患者,采取了关节镜下Bankart-Bristow-Latarjet手术,术后平均随访16个月的结果显示:平均Rowe评分88±16.7,平均Walch-Duplay评分87.6±12.9,说明关节镜下Latarjet手术是安全可行的。一组更大规模的研究报道了180例患者,均采取了关节镜下Latarjet手术,随访26个月,91%极好,9%优良。但镜下Latarjet手术的长期随访结果还没有得到充分的研究。

近来,Dumont等在《美国运动医学杂志》发表了一篇题目为《关节镜下Latarjet手术治疗肩关节前向不稳定:5年随访结果》,文章分析了关节镜下Latarjet手术的远期疗效。这篇回顾性研究的所有病例都是由法国安纳西阿尔卑斯外科研究所的一名高年资外科医生在2008年1月1日以后完成的,均为关节镜下Latarjet手术。通过电话、邮件、电子邮件的方式进行随访,调查患者是否出现肩关节脱位、半脱位,是否行二次手术。

所有患者均接受了安大略西部肩关节不稳定指数(Western Ontario Shoulder Instability Index,WOSI)调查问卷。WOSI问卷是仅针对肩关节不稳定患者生活质量的已验证的量化工具,有4个部分共计21个问题,包括个体症状、运动/娱乐/工作、生活方式和情绪。研究是由Dumont 等共同完成,共纳入62例患者(64例肩关节),随访时间 61.2~100.7个月,平均76.4个月(6.4年)。

手术时患者的年龄最小17.1岁、最大57.4岁,平均年龄29.4岁,中位年龄 27.1岁。手术前患者肩关节的不稳定事件(脱位或半脱位)发生的平均数和中位数分别是8.6次和7次。7例患者在术后出现了1次脱位,但是他们的半脱位的平均次数达到了10次。在64例肩关节中,其中12例(18.8%)已经接受过关节镜下Bankart修复治疗肩关节不稳定,两次手术间隔的平均时间和中位时间分别是4.34年和3.82年。余下的52例(81.2%)患者,在行关节镜下Latarjet手术之前没有接受其他的外科治疗。

总体来说,仅1例(1.59%) 肩关节在Latarjet术后出现复发不稳定。另外,62例患者中的58例术后都参与到了体育运动中,其中34例患者参与到滑雪,18例患者参与到跑步,18例患者参与到骑自行车或摩托车,WOSI评分90.6%±9.4%(均数±标准差)。 WOSI评分表的4部分也显示了良好的结果:个体症状90.1%±8.7%;运动/休闲/工作90.3%±12.9%;生活方式 93.7%±9.8%;情绪88.7%±17.3%。

这项研究为关节镜下Latarjet手术治疗ASI提供了很好的长期随访结果,不稳定的复发率低至1.59%,而且WOSI生活质量评分在平均6.4年的随访中得到了优良的 结果。这项研究也有不足之处:

1)手术是由同一个机构的同一个医生完成的,因此需要其他类似的研究去证实;

2)作为一个回顾性的研究,潜在选择偏移是可能存在的;

3)没有临床证据评估肩关节的实际功能,而且问卷调查因受患者的主观感受支配存在误差;

4)研究仅评估了术后的WOSI评分,没有术前与术后的评分变化的信息。

在肩关节复发性前向不稳定的手术治疗中,切开或镜下Bankart损伤修复和切开Latarjet手术是两个主要的治疗手段,并且对于其短期或长期的随访结果都已经进行了广泛的研究。一项由Harris等做的荟萃分析包含了26项研究(共1 781例患者),分析了镜下和切开Bankart损伤修复5年以上的长期随访结果。

患者平均年龄28岁,以男性为主(占81%),大部分患者 (61%)为单侧优势肩,术前ASI平均发作11次,肩盂无明显骨缺损。他们发现镜下修复的临床随访时间明显短于切开修复(9.1年 vs. 13.1年,P<0.001);镜下修复和切开修复的术后复发脱位率分别是11%和8%,但差异无统计学意义(P<0.063);两者的半脱位复发率均为5%;两者的不稳定复发时间分别是2.5年和3.7年 (P<0.01);恢复至伤前运动水平的比例分别是74%和89%(P<0.01)。另外一项由Bhatia等完成的关于切开Latarjet手术治疗肩关节不稳定的研究也得到了优良的结果。

在本综述所引用的10篇研究中,5篇研究在随访6个月到14.3年的时间里没有复发;另外2篇研究的平均随访时间分别是21个月和59个月,随访复发率均是5%;还有1篇研究的随访时间是23~65个月,复发率为8%。切开Latarjet手术的20年随访研究显示术后复发率为5.9%。近期的一项对照研究对比分析了切开Latarjet手术和关节镜下Bankart损伤修复的平均6年随访的手术疗效,两组病例数均为93例,Latarjet组不稳定复发率10%(9/93),Bankart组不稳定复发率22%(20/93)(P=0.026;OR=0.39;95%CI=0.17~0.91)。总而言之,对于肩关节不稳定的治疗,切开Latarjet手术明显优于关节镜下Bankart损伤修复手术。

Dumont等的研究证实,长期随访来看,关节镜下 Latarjet手术比镜下或切开Bankart损伤修复和切开Latarjet手术有更低的不稳定复发率。镜下Bankart损伤修复是Morgan等在1987年第一次描述,而镜下Latarjet手术是Lafosse在2007年首次报道的。作为一种相对较新的技术,关于镜下Latarjet手术的长期随访结果的有效临床证据仍然有限。但是,考虑到镜下手术的微创优点以及目前研究得到的优良结果,即便是仍需要更多的临床研究来证实,镜下Latarjet手术也已经可以作为复发性ASI的优选方案。


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