跖骨缩短截骨减压治疗Morton’s神经瘤

2017-08-28   文章来源:Yong Sang Kim, MD, Department of Orthopaedic Surgery, Yonsei   作者:刘井达 张建中 点击量:30 我要说

背景:在Mortons神经瘤的各种手术治疗中,已经有跖横韧带松解(DTML)神经瘤进行减压。然而,Mortons神经瘤的主要病变是位于跖骨头和跖趾关节之间(MTP),要超过跖间横韧带,位于以远端。因此,我们在松解跖横韧带的同时,还行跖骨短缩截骨术,以充分减压神经瘤,并对此类治疗的临床疗效和预后与单纯跖横韧带松解进行对比。

方法:回顾性分析连续的84例患者(86足)Morton’s神经瘤患者,患者于2008年2月到2011年3月间接受手术治疗。A组:46例神经瘤进行跖横韧带松解术治疗;B组:40例神经瘤进行跖横韧带松解加跖骨短缩截骨术治疗。比较两组之间的临床结果和神经瘤的大小,以及之间的相关性。

结果:两组患者术后临床疗效均明显改善,差异有统计学意义,2组患者最终随访A组结果:神经瘤大小有显著相关性。B组结果:神经瘤大小与结果之间没有显著相关性。

结论:使用跖骨截骨减压和跖横韧带松解Mortons神经瘤取得了比单独切开跖横韧带更好的效果。

Morton神经瘤,又称为跖间神经瘤。是趾间神经在跖骨头间受到挤压引发的神经病变,最常见于50多岁的人群。Gauthier首先发现神经瘤是跖侧软组织与跖骨间横韧带前缘之间挤压引发的卡压综合征。手术处理的方式有多种,最常用的方法是神经减压,并松解跖横韧带。以及神经瘤切除。

但是根据Kim等人的研究发现神经瘤发病的病损位置位于跖骨头与跖趾关节之间,这个位置在跖横韧带更远端。因此作者假设,Morton神经瘤的减压可以通过此位置的减压达到更彻底的压力减小。

术前患者均进行了保守治疗,未得到症状缓解。所有患者均进行了MRI检查以确认神经瘤病变存在的位置与大小。在术前检查中,我们按照Maestro等[14]的方法(图1),获得了前后负重的X线照片来测量跖骨长度。在与神经瘤相邻的较长跖骨截骨时尽可能的维持跖骨抛物线。


图1

图1.测量跖骨长度的方法:跖骨长度通过测量从跖骨顶端到横向籽骨中心并垂直于第二跖骨轴的经跖骨线的距离来确定。

患者特点:两组的患者人口学特点见表1


图4-表1

手术操作:患者被置于仰卧位,手术腰麻下进行。在术区间隙上进行背侧取3厘米的纵向切切口。找到跖横韧带后,找到跖间神经,然后将关节囊切开,行跖骨短缩截骨。从关节软骨约3毫米的头部背部开始进行截骨术。与足底平行截骨。保护周围软组织。调整跖骨短缩长度合适后,使用一枚Spin螺钉,从背侧至脚底方向垂直于截骨平面进行固定。修整截骨面背侧的骨缘,然后进行跖间横韧带的松解,使跖间的间隙增宽,实现神经瘤的减压。


图3

术前和术后X光片。行跖骨缩短截骨以及深部跖横韧带松解后,第三跖骨间隙增宽,达到Morton神经瘤的减压。

两组患者手术后FFI评分和AOFAS评分均明显改善(P<0.05)。 最终随访期间两组间平均FFI评分和AOFAS评分差异有统计学意义(P<0.05)。


图4-表2

临床结果评估

患者对手术的满意度:A组患者满意度为20例(45%),优17例(39%),良5例(11%),差2例(5%);B组满意度25例(63%),优13例(33%),良2例(5%)。在术后8-10个月,A组满意度差的患者分别接受了神经瘤切除。B组没有一名患者对手术感到不满意,所有40名患者表示愿意再次进行同样的手术。对FFI评分和AOFAS评分进行分析发现,神经瘤的尺寸对于未行跖骨截骨术组的患者是一个明显的影响术后临床效果的因素;而行跖骨截骨术的患者中,神经瘤的尺寸不是一个独立的影响因素。

并发症

A组有3名患者,B组有2名患者出现了浅表感染,进行抗生素治疗后治愈。B组患者无其他并发症,但有4名患者出现无症状的漂浮趾,2名患者有跖趾关节轻度僵硬。但是这些并发症并没有影响患者足的功能。

Morton’s神经瘤不是真正的神经瘤,而是包裹着一个假性神经瘤在由卡压引起的炎症组织与病变相关的特征包括神经周围纤维化,局部血管增生,水肿内膜和轴突变性有关。处理Morton神经瘤的各种手术治疗,以神经瘤的切除为最常见的手术方法,但许多作者报道了此类手术存在各种并发症。

在解剖学研究中,Kim等[13]报道,如果Morton神经瘤因周围结构的压力和刺激性增加而发生,其挤压的位置会导致病变比DTML的位置更远端。

他们认为神经瘤是由相邻的跖骨头和MTP关节在行走时活动出现挤压引起的神经刺激,造成症状出现。这表明MTP关节是治疗此类疾病的一个关键结构,其重要程度要超过深层跖横韧带。单纯减压跖横韧带不足以充分减压跖间神经瘤。

在跖骨曲线(Metatarsal parabola)的理想解剖结构中,跖骨的最佳长度从第二跖骨开始向外侧呈几何性缩短14。我们认为,由于跖骨头相对于原始位置向近侧移动,移动位置达到最佳位置是手术的关键,术中要尽量达到曲线的理想化,这一点在术前也要进行计划。

之前的研究中发现大于5mm的神经瘤与症状出现具有明显的相关性,23,16,小于5mm的病变可通过neurolysis和跖间韧带的松解达到治疗效果,而大于此尺寸的需要手术切除。而Sharp等人18认为神经瘤的大小与症状和术后症状无关。在我们的研究中,我们进行了跖骨缩短截骨术,用于减压位于跖骨头和MTP关节之间的Morton神经瘤。


图2

总之,与Morton’s神经瘤中单纯的DTML释放相比,研究显示跖骨缩短截骨和跖横韧带松解术后取得了令人满意的效果。

此外,对于DTML松解的跖骨缩短截骨术对较大神经瘤患者的治疗效果更好。虽然仍处于早期应用阶段,跖骨缩短截骨术有效缓解了Morton神经瘤的疼痛。

一、样本量少;二、随访期短,虽然本研究的短期随访结果令人满意,截骨后没有严重的并发症,但长期疗效尚未明确,不能预测改变的跖骨抛物线的影响;三、不能确定跖骨缩短量之间的确切关联和神经瘤减压的有效性;四、用DTML释放进行跖骨缩短截骨术。需要额外的研究来评估跖骨缩短的效果和单独进行截骨术,将其与DTML释放的影响区分开来。

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