“保髋”之路将越走越宽

2017-08-16   文章来源:中华关节外科杂志(电子版)   作者:上海交通大学医学院附属新华医院骨科 陈晓东 点击量:119 我要说

众所周知,髋关节置换术是20世纪最为成功的手术技术之一。利用这项技术,临床医师可以很好地解决髋关节发育不良、股骨头坏死和撞击综合征等髋关节疾病演变至晚期时出现的髋关节明显疼痛、关节畸形和严重功能障碍。当然,对于较年轻的患者,髋关节置换的远期随访效果并不如其在老年患者中那么理想。与此同时,面对症状轻微的髋关节伤病患者,专科医师也在探索:除了等待置换,是否还有其它的治疗手段可以纠正畸形、改善症状并延缓髋关节的退变,从而推迟或者避免关节置换。近十年来,随着经济的发展,国人参与体育运动日渐频繁,对更高生活质量的追求尤为迫切。原先在早期症状不易察觉的髋关节疾病,由于高活动量的激发,如今可以更早地被发现;原先被认为是只能忍受或能被药物治疗控制的髋部症状,如今可以较早地转诊至专科医师,咨询手术治疗的可行性。与此同时,对髋关节解剖的不断探索,特别是对髋关节血供的深入研究,各种各样的“保髋”(hip preservation)手术层出不穷。正是基于这样背景,“保髋”治疗的理念在世界范围广为流行,并引起国内同道的广泛兴趣。与之因应,中国医师协会骨科医师分会在2014年成立了 “保髋”工作组。

“保髋”手术,并不是一个新生事物。相反,其有着悠久的历史。就髋关节发育不良而言,目前比较流行的伯尔尼髋臼周围截骨术,已在临床应用30多年。正如作者孙明宏在文中引用所说,髋臼周围截骨术能够有效地改善髋臼的覆盖、增加负重的关节面,使髋关节的旋转中心内移、减小髋关节负重面软骨的应力,从而达到预防和推迟骨关节炎发生的目的。术后20年,瑞士伯尔尼大学的随访数据提示关节生存率为66%你 。必须指出的是,其所报告的这组病例,只是纠正了关节外畸形,而未对所伴随的关节内的病理做相应的处理。文献报道,几乎所有的髋关节发育不良患者,都伴有不同程度的关节内病理改变。如果考虑到国人较少的活动量和更有利的体重指数,进一步把握好手术指征,相信未来国人会有更好的远期随访结果。

2001年,日本的数据显示,采用髋臼周围旋转截骨术治疗有关节间隙狭窄的髋关节发育不良患者,术后19.8年的生存率是100% 。回过头来看,如此有前景的“保髋”手术,早年为何未能得以在国内更好地开?究其原因,主要有两点:一是手术难度大,学习曲线长;二是患者和临床医师对术后并发症的畏惧。例如血管神经损伤、骨盆后柱断裂和截骨误入关节内等,让临床医生望而却步,当然也不排除其他因素。作者孙明宏在文中根据自身的学习和临床应用体会,详细分析了引起上述并发症的原因、并发症的处理和转归,提醒后学者今后如何避免。这是非常有意义的工作,为当前髋臼周围截骨手术的推广,提供了很好的帮助。

至于髋关节撞击综合征,大多是特指一类以髋关节解剖结构轻度异常为特征的疾病,这种异常的撞击,导致盂唇和软骨的退变,最终形成髋关节骨关节炎。由于人种的差异性,在欧美极为常见。在欧美的大量文献报道中,髋关节内撞击作为髋关节骨关节炎的前期疾病已形成共识。许多在原先被诊断为“原发性髋关节骨关节炎”的一类病例,如今已摘掉了“原发”的帽子。然而,要在髋关节发育不良的病例中讨论撞击,专科医师仍有几点疑虑。首先,髋关节发育不良患者多合并有前方覆盖的不足,撞击如何形成?其次,髋臼后倾是不是撞击形成的必备条件?再者,患者的髋部症状究竟是更多起源于不稳,还是撞击?作者黄瑛等在“髂前下棘与棘下撞击综合征”对于目前髂前下棘撞击征的发病原因、临床诊断以及治疗方法进行归纳分析,为临床医师认识和治疗髂前下棘撞击征提供理论依据。专科医师应当了解:髂前下棘撞击综合症撞击的风险,可以在术前存在于髋关节发育不良的患者中,但也有可能由于髋臼周围截骨术中髋臼截骨块过度的向前外侧翻转,从而形成术后的一种并发症状。对这些潜在问题的发现和处理与否,都将明显影响患者术后的关节功能康复水平。因为,保髋手术发展到如今,早已不仅仅局限于骨性畸形的纠正,而是包括更多的软组织和关节外结构低处理。

股骨头坏死的保髋或保头治疗,对国人来说意义重大。多方数据统计提示:国内全髋关节置换的疾病谱完全不同于欧美,原发的髋关节骨关节炎或髋股撞击导致的骨关节炎只占很少的比例,而各种不同原因所致的股骨头坏死往往占其中最大的比重。同样,股骨头坏死的保髋治疗在国内历史悠久,有海量的病例报道和不同的治疗策略,包括钻孔减压、带血管蒂骨瓣移植、钽棒以及中药治疗等等。如此众多的“保头”治疗手段同期存在,百家争鸣,这首先说明股骨头坏死罹患者有强烈的“保头”愿望。另一方面也说明学界还没有就规范化股骨头坏死的“保头”达成共识。而患者往往盲从于身边某位疗效满意的患者的指引或求助于某一地域的知名专家,缺乏相对标准化规范化的治疗方案。究其原因,主要在于股骨头坏死的病因未明,分期治疗意见不一、治疗方法的差异和结果评估系统的分歧。本期专题先后有三位作者分别阐述了自己在保头治疗方面的宝贵经验。其中,赵德伟等利用带旋股外侧血管升支髂骨瓣转移术治疗国际股循环研究学会(Association Research Circulation Osseous, ARCO)分期在Ⅱa ~Ⅲb之间的股骨头坏死,术后1年Harris髋关节评分(Ha rris hip score,HHS)、视觉模拟评分(visual analogu e score, VAS)优良率81.6%,并且步态渐趋正常。当然,这还只是短期的结果,如果长期随访满意,这将是治疗早中期年轻患者股骨头缺血性坏死的有效方法。陈卫衡教授结合股骨头塌陷、坏死面积和骨关节炎改变,提出了“望京医院X线评估方法”,便于专科医师在临床实践中更全面地评估股骨头的病理改变。大家期待未来在不同的保髋中心可以重复上述结果。相信其应用不仅有利于未来形成完善的保髋疗效评价指标,同时对指导股骨头坏死分期治疗亦有一定的意义。上述两位教授团队的工作,从不同方面将股骨头坏死的“保头”手术治疗体系逐渐推向标准化和规范化方向做出了积极的探索。相信在未来很长的时间里,这一领域还将是万花齐放、百家争鸣,有时甚至会令人迷茫,但这是迈向成功的必经之路。

近十年来“保髋”的理念在国内得到快速普及,引起了许多关节外科医师的兴趣,并意识到关节外科并不仅仅局限于关节置换。虽然目前“保髋”的队伍还不够庞大,但是,随着科学技术的日新月异的发展,许多新的诊疗手段,例如髋关节镜、软骨移植、干细胞和生物治疗等,将逐渐被应用到“保髋”治疗的领域。相信会有更多的专科医师加入“保髋”的行列。“保髋”之路必将越走越宽。    

分享到:
已有 0 条评论
登录|注册后发表评论!