恶性骨肿瘤外科治疗的术前计划及术后评估

2017-07-05 文章来源：北京积水潭医院作者：牛晓辉点击量：1559 我要说

骨肿瘤学所涵盖的内容应包括骨科学及肿瘤学。因此，在对疾病的认识及诊断上就应该从肿瘤学及骨科学两方面进行，即肿瘤的生长方式、肿瘤的侵袭性及肿瘤的累及范围、对运动系统功能的影响程度等。同样，在对恶性骨肿瘤的治疗上也要满足肿瘤学及骨科学两方面的要求，即完整地彻底切除肿瘤(细胞学意义上去除肿瘤)[1]及重建因切除肿瘤所造成的运动系统功能病损(骨及软组织的重建)。普通骨科医生最常犯的错误是过分地重视肢体功能的保留及重建，而忽略了肿瘤的治疗，即以牺牲肿瘤治疗的外科边界为代价，保留维持良好功能所需的组织解剖结构。对于恶性骨肿瘤，特别是位于肢体的病变，肿瘤的生物学行为是影响肢体及生命是否得以存留的主要因素;而运动系统功能的优劣则影响患者的生存质量。恶性骨肿瘤局部复发的后果不仅仅是影响患者的肢体功能、增加再截肢的风险，以及加重病人的痛苦和医疗费用负担，它还使得复发患者的肺转移率远远高于无复发患者，而绝大部分生命终结于恶性骨肿瘤的患者都是因为出现了肺转移[2、3]。只有能够生存，才谈得到质量的好坏。生命已不存在，再完美的功能也只是空谈。

从肿瘤学角度了解恶性骨肿瘤，首先要了解骨肿瘤的分期系统。分期是为了评估患者的预后而对肿瘤(尤其是恶性肿瘤)局部和远隔转移的危险程度进行分类的过程。它根据肿瘤的分化程度及肿瘤的部位、是否有远隔转移等进行分类。对肿瘤影像学和组织学的评估可指导医生制定合理的治疗方案——手术、药物治疗或放疗。分期对于决定不同患者的治疗方案非常重要。对于分期的掌握是灵活的，但在临床工作的应用上则应该是严格的。这就要求充分了解肿瘤的生物学特性及发生部位的解剖特点;进行完整的影像学检查;对肿瘤治疗有足够的经验并制定严格的术前计划;术后进行认真的标本评估以验证是否达到了治疗所需的外科边界。

在骨与软组织肉瘤的治疗方法中，一系列关于保肢治疗的处置方法最为人们所接受，并且在术前设计时首先被考虑。然而在不同的专家之间，保肢治疗的方法却存在相当大的差异。这是由于专家们不同的个人观点所造成的，这些观点大多来源于他们个人的经验而不是来源于理论或临床的研究。积累临床证据最好的方式是先对手术标本的外科边界进行分析，然后通过随访得出结论。目前，最现实的问题是迫切需要根据理论结果确定哪种手术方式效果最好，但又没有足够可靠的数据积累来提供支持。因为在几乎所有的临床记录中，对外科边界的描述多是不确定和摸棱两可的。造成这种情况的原因之一是缺乏已被证实有效的外科边界评价标准，再一原因就是手术实施者未对外科边界从组织学角度进行评价。

Enneking第一个提出这个问题，并提出了外科边界评价的概念[4]。然而，这个标准不够细化，在临床外科边界的研究中可操作性差。因此有必要制定一套适用于骨与软组织肉瘤的外科边界评价方法，从而使其在临床应用中发挥重要作用，并能达成如下的目的：

1) 确定局部治愈所需的最小外科边界;

2) 确定术前辅助治疗后安全但较小的外科边界;

3) 明确术前辅助治疗效果及肿瘤的侵袭性对外科边界缩小程度的影响;

4) 运用多学科治疗制定一个最佳的术前计划，术后进行外科边界评价，必要时进行相应的预防性治疗，以期获得局部治愈。

川口智义设计了这样一套方法[5、6]。在术前辅助化疗后，根据影像学的检查结果，判断肿瘤的具体位置、大小、及其与重要解剖结构的关系，从而设计肿瘤切除所需要的外科边界，即所要切除的正常软组织及截骨长度(图1)。按照术前的设计实施手术后，要对切下的标本进行外科边界的评价，以确定手术实际所达到的外科边界。我们应用如下的方法是既可对新鲜的、也可对福尔马林浸泡过的标本进行评定。在标本纵向和横向切面上摄取边界最小处的照片，并且仔细的绘图。应注意减少福尔马林固定所引起的标本变形。

1) 术后立即对新鲜标本进行拍照，拍照角度为前、后、内、外侧及远、近端(图2a)。

2) 术后第一天，即福尔马林固定一天后，纵向或横向(取决于术者的要求)切开标本。切开的标本浸泡在福尔马林中过夜(图2b)。

3) 术后第二天从与第一天剖面相反的方向再次切开标本，再把整个标本按纵向和横向剖面放在一起来进行综合评价。如果在某一点怀疑有不充分边界存在，则按相反方向切一刀来决定此怀疑是否正确。各个剖面的表现必须用图正确地描绘出来，并且每个剖面通过拍照留下资料，供后续研究之用。对危险部位取材，进行组织学检查(图3)。

在这个评价方法中，外科边界分成四类：根治性边界、广泛性边界、边缘性边界和囊内边界。

1) 治愈性广泛边界(治愈性边界)

此种外科边界距离肿瘤反应区超过5厘米(此值扣除了福尔马林所引起的组织收缩)。这样的切除，除了残余的跳跃灶或淋巴结转移引起的复发，局部复发率很低(约为6%)。

2) 广泛边界

此种外科边界与治愈性边界相比是不充分的，但它仍然位于反应区外，而且广泛边界进一步还可分为充分和不充分广泛边界两种类型。充分的广泛边界是在反应区外2厘米以上的外科边界。当达到广泛边界时，复发率低，但不能与根治性外科边界相比。实际上，充分的广泛边界结果与治愈性边界一样好，这可能是由于得到了有效的放疗或化疗支持。

3) 边缘性边界

此种外科边界通过反应区。具有厚包膜的肉瘤很容易被从周围组织中剥离出来，此种外科边界被认作边缘性边界。而在与肿瘤紧密粘连的包膜样组织内进行剥离时，则外科边界为囊内边界。除了一些例外，肉瘤边缘性切除的局部复发率很高。如果没有辅助治疗，此种手术的局部复发率达80%。如果结合放疗，预计80%可得到局部控制。

4) 囊内边界

此边界经过肿瘤实质，局部复发几乎不可避免。如果联合放疗，局部复发率约为60%。

在外科边界的评价上，应掌握如下原则原则：

1) 在横切面上评价外科边界时，间隔被换算成相应的组织厚度，从而建立一个特定的、肿瘤与外科边界之间的距离。

2) 薄的筋膜相当于2厘米厚的正常组织;厚的筋膜相当于3厘米厚的正常组织;关节软骨相当于5厘米厚的正常组织;对于滑膜、胸膜和腹膜，只有在通过它们看不到位于其下的病灶时才被认为相当于5厘米厚的正常组织;当外科边界通过筋膜外侧，而肿瘤与筋膜间有正常组织时，不论筋膜的实际厚度是多少，此筋膜均被计算为5厘米厚的正常组织。

3) 反应区到切缘的组织厚度，如小于1厘米按1厘米计算，如大于1厘米小于2厘米按2厘米计算，依此类推。

4) 从外科手术的治愈率来看，应以标本所有切缘中最小的距离判定外科边界。因为最小的切除缘影响了整个手术的局部治愈率。不论进一步采取保肢还是截肢手术，这些手术操作分别被称为治愈性切除、广泛切除、边缘切除、囊内切除。

当存在跳跃转移、淋巴转移或静脉瘤栓时，切缘不仅距主要肿物而且距跳跃转移、淋巴转移、静脉瘤栓病灶均在5厘米以上时，为根治性边界。这些评价方法基本上与复发肿瘤的评价方法相同。然而含有淋巴结转移灶或瘤栓的脂肪组织必须和主体肿瘤一并在筋膜外切除。

川口智义所描述、并已发表的这种评估方法，早已被日本骨科学会采纳，即使在世界范围内也不乏支持者。Enneking当年将肿瘤学引入骨肿瘤治疗领域，开创了一个崭新的治疗时代，而川口智义提出的这一外科边界评估方法，使得由Enneking提出的外科理念得以量化。我们近年来做了大量相关的研究工作。在研究中，我们充分地了解到这种方法的合理内核，以及它对临床工作的指导作用。同时，我们也发现了其中的问题，例如针对同一肿瘤在不同解剖部位的危险因素，就没有进行细化，而这在临床工作中是很有意义的。因此，我们也据此展开了我们深入的研究工作。但由于恶性骨肿瘤为少发疾病且治疗单位过于广泛，因此即使像北京积水潭医院这样的骨与软组织肿瘤治疗中心，在短时间内完成大宗病例的积累也非常困难。

我们知道，手术后外科边界检测的目的，其一为确认是否达到了术前设计的外科治疗边界;其二为通过大宗的病例总结，来明确何种外科边界是某种肿瘤的最佳治疗边界，即在完整地去除肿瘤的同时，最大限度地保留功能解剖结构[7]。这就要求医生在进行术后评估时要足够的客观，对复发危险因素有足够的认知，检查方法规范、科学。但现实是，在评价过程中，由于受到个人或单位治疗经验的限制，仍存在对危险因素认识不明确、操作不规范、应用不广泛等现象。恶性骨肿瘤外科治疗的发展就是需要有志于骨肿瘤事业的同行们在骨肿瘤治疗中心的指导下，规范治疗及研究方法并将其推广，然后进行多中心合作，最终使所有患者都能得到恰当治疗。

参考文献：

1. Batsakis JG. Surgical excision margins: a pathologist's perspective. Adv Anat Pathol. 1999 May;6(3):140-8.

2 . Damron TA, Pritchard DJ. Current combined treatment of high-grade osteosarcomas. Oncology. 1995 Apr;9(4):327-43; discussion 343-4, 347-50.

3. Virkus WW, Marshall D, Enneking WF, Scarborough MT. The effect of contaminated surgical margins revisited. Clin Orthop Relat Res. 2002 Apr;(397):89-94.

4. Enneking WF, Spanier SS, Goodman MA. A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma. 1980. Clin Orthop Relat Res. 2003 Oct;(415):4-18.

5. Matsumoto S, Kawaguchi N, Manabe J, et al. Surgical treatment for bone and soft tissue sarcoma .Gan To Kagaku Ryoho. 2004 Sep;31(9):1314-8.

6. Kawaguchi N, Ahmed AR, Matsumoto S, etal. The concept of curative margin in surgery for bone and soft tissue sarcoma. Clin Orthop Relat Res. 2004 Feb;(419):165-72.

7. Wolf RE, Enneking WF. T he staging and surgery of musculoskeletal neoplasms. Orthop Clin North Am. 1996 Jul;27(3):473-81.