【镜下研刀】：镜下研刀系列是有关显微镜下脊柱手术的一套非常实用的学术文章。文章内容由骨科在线编委会微创组副主编，来自中日友好医院的邹海波教授提供。系列内容既精彩又实用，其中包括技术指导、器械知识以及临床手术案例解析等。今日带来第三期，脊柱外科显微镜下手术工具篇之手术常用器械。

常规椎间盘摘除术及显微镜下椎间盘摘除术二者之间有两个根本差别，正是这两点根本不同决定了脊柱显微手术器械的设计要求比较特殊：第一，与常规椎间盘摘除术相比，显微椎间盘摘除术的切口切开更有限，这就要求其深部切口的手术器械要更小；第二，术者的手、眼之间间隔有显微镜，这又会带来两个新问题：（a）对手术操作非常重要的手-眼自然协调被干扰；（b）显微镜限制了手术视线及视野。

上述两个特点决定了显微镜下使用的手术器械要比一般器械更细、更长。比如，显微微创椎间盘摘除术所使用的Kerrison椎板咬骨钳必须较长（杆长最小应达到8英寸即20.3厘米），这样其手柄才不会干扰视线（图1）；同时也要更细（为3毫米而非5毫米），以便尽量降低其占据的视野空间，当然Kerrison咬骨钳也不能太小以至于对其咬骨功能构成影响。

图1 A：Kerrison椎板咬骨钳必须够长才不会阻挡视线；B：任何工具都可能会遮挡视线。

手术器械分类

脊柱显微微创手术器械分类如下：（a）打开软组织的器械；（b）软组织（肌肉）牵开器；（c）进入椎管的器械；（d）椎管内手术器械；（e）椎体间手术器械；（f）辅助设备（如内窥镜）；（g）电凝（单极及双极电凝）。

打开软组织的器械

理解什么是打开软组织的器械并不需要高深的科学知识。显而易见，组织钳、镊和手术刀是重要的软组织打开工具。由于显微微创手术切口小，皮肤自动拉钩如Weitlaner撑开器需要进行适当改进（图2）。

图2 改进后的Weitlaner牵开器。A：标准的Weitlaner牵开器。B：第一代改进，牵开齿变得更直更利（左侧为改装前，右侧为改装后）。C：改进前Weitlaner牵开器打开后的状态，1英寸的皮肤切口使用不适宜。D：改进后的Weitlaner牵开器，打开后其牵开齿变直。E：改进的Weitlaner牵开器实物。

软组织（肌肉）牵开器

牵开器是将切口保持在张开状态（将剥离的肌肉牵离中线）以进行手术操作的重要工具。如果它在皮肤表面及切口安放不正确，将严重影响手术。

对牵开器及其附件有两个要求。首先，肌肉牵开器的叶片要有多种规格以适应各种病人的需要。图3所示的框架式牵开器有3-8厘米不同长度的肌肉牵开叶片，其宽度也有多种规格（1.7厘米、2厘米、2.7厘米）。偏置式牵开叶片可用于对侧椎管的显微微创手术减压（图4）。颈椎、腰椎后路使用的标准牵开叶片是锐角，而颈椎前路使用开角牵开叶片（图5）。颈椎、腰椎后路手术使用的牵开叶片所带的齿牙为90°，并且较锋利，而前路手术牵开叶片所带齿牙为45°，较钝，而且齿数也较少（图6）。所有牵开叶片表面都镀有一层黑铬以减少反光。显微椎间盘摘除术并无必要使用可透过射线的牵开器。

图3 A：组合式牵开器器械箱（右下角是一个椎板撑开器）。B：不带关节的（上方）和带关节的（下方）组合框架式牵开器，配有2.72厘米及2厘米宽的各种规格牵开叶片（8厘米及3厘米长以及1.7厘米宽的牵开叶片本图未展示）。C：内侧使用牵开钩、外侧使用肌肉牵开叶片，用于后中线切口的显微微创椎间盘摘除术，注意使用锐角牵开钩及叶片钩（箭头）。D：使用两个肌肉牵开叶片，用于椎旁入路，箭头提示所用的是锐角叶片，这样能牵开更多的肌肉。

图4 偏置式牵开叶片挡板允许视线（箭头所示）偏着越过中线看到对侧。

图5 开角颈椎牵开叶片，齿牙为45°（腰椎牵开叶片齿牙为90°）。

图6 颈椎牵开叶片的三个齿牙钝、为45°开角，其设计目的是为了适合颈长肌的形态将其很好地牵开，注意牵开叶片本身也为轻度开角（箭头所指）。T：气管；E：食管；LC：颈长肌；SC：交感干。

第二个要求是内侧牵开钩安放时必须“座在”上下棘突间陷窝处，而不应该正顶靠在棘突上，后者会影响视线。组装牵开器时，选用的内侧牵引钩要比外侧肌肉牵开叶片至少短1厘米，这样牵开器才不会倾斜，这点也很重要。进行小切口腰椎融合术时，应选用与外侧肌肉牵开叶片等长或更长的内侧牵引钩，并有意使牵开器发生倾斜，这样在手术台的一侧可以显露对侧的横突间隙。进入椎管内的手动器械

Kerrison咬骨钳

打开、进入椎管最主要的工具是Kerrison咬骨钳，该工具的使用已有几十年历史。在显微微创手术中最短应使用8英寸（20.3厘米）长的Kerrison咬骨钳，这样操作时可将其保持在视线外、不会阻挡视线（图7）。对一些体型较大的病人进行椎板成形术时，需要更长的Kerrison咬骨钳（可长达12英寸、30.5厘米）（图8）。

图7 Kerrison椎板咬骨钳的杆要长（8英寸、20.3厘米），这样使用的时候其手柄可保持在视线之外而不阻挡视线（见图2.1），箭头所指为手柄上的“挡手”（horn）。

图8 体型较大的患者进行椎板减压时，需要较长的Kerrison椎板咬骨钳（见第23章）。

Kerrison钳的底板（footprint）要薄，以便插入椎板下进行咬骨（图9）。要选用40°开口向上的Kerrison，如果使用90°咬口的椎板咬骨钳，使用时咬骨钳与创口垂直时则会阻挡视线，开口向后的椎板咬骨钳同样会影响手术视线。

图9 Kerrison椎板咬骨钳的底板要呈45°角并且要薄（箭头所示），以便插入椎板深面操作。Kerrison椎板咬骨钳的规格按双箭头的宽度值来确定（1毫米到6毫米）。

Kerrison咬骨钳最有用的两种型号是2毫米和3毫米的咬骨钳。Kerrison咬骨钳有从1毫米（颈椎外科十分有用）到6毫米多种规格，但5毫米和6毫米咬口太大，处理椎板间隙时操作不便也不安全。4毫米Kerrison咬骨钳对从椎板上咬除黄韧带很有帮助，该操作建议遵循以下两个原则，也是将任何软组织从骨面上切除的两条基本原则：（a）应尽量选用较大号的咬骨钳；（b）不应该直接对着软组织，而要在骨-软组织交界处进行咬除。

使用Kerrison咬骨钳咬除软组织（如黄韧带）时，应避免“满口”咬切软组织，而应该仅用部分咬口“小口”拽咬住软组织，施加一点拉力或扭力，这种“小口拽咬”的方法有下述好处：（a）“满口”完全咬除也只能咬除少量软组织，而施加一点拽剥的力量会去除更多的软组织；（b）如果硬膜囊被进入咬口内，满口咬除时会将其咬破；然而如果使用“小口拽咬”的方法，同样硬脊膜被进入咬口内或硬膜与被咬除的软组织存在粘连时，用Kerrison钳轻拽、扭拉软组织时硬膜囊将会“跳出来”，此时立即松开部分拽咬的软组织，这样可避免硬膜囊被咬出破口。操作Kerrison咬骨钳绝不能过度用力，因为它可能会滑离骨面而损伤硬膜。如果在咬骨之前需要施加一定的力量，在用力之前务必将Kerrison咬骨钳的尖端朝向安全区域（如骨质）。用Kerrison咬骨钳的侧方咬切面咬骨时，如果过度用力的话Kerrison咬骨钳可能会滑入硬脊膜并将其撕裂。

Kerrison咬骨钳应成为外科医生的“白色手杖”，利用它还能探知椎板深部或无法直视的脊柱区域，如椎间孔处的解剖情况。使用Kerrison咬骨钳时，应当谨记该钳有三个咬切面，其咬骨方式类似“打孔器”，三个咬切面的任何一个都可能造成神经组织副损伤。

刮匙

带角度的刮匙对从椎板及关节囊上剥离黄韧带并形成Delamarter黄韧带瓣很有用（图10）。普遍使用的刮匙是Karlin显微椎间盘摘除术器械（图11）。图12所示的是普通角度向前的刮匙，长9英寸（22.8厘米）并带有类似Cobb剥离子的轻质把手。

图10 用刮匙将黄韧带在椎板和关节突关节的附着处剥离开（箭头所示），可形成Delamarter黄韧带瓣。

图11 颈椎和腰椎手术中使用的Karlin刮匙，其匙口有朝前和朝后两种，头端可为直杆、也有带角度的，颈椎型号从0号到0000号、腰椎从0号到2号（Codman & Shurtleff Inc., Randolph, MA）。

图12 普通刮匙，其手柄与Cobb剥离子相同。Karlin刮匙枪刺样手柄多带了一个角度，显微镜下操作不利，这些普通刮匙反而用处更大。直头（上方）；角度向后（中间）；角度向前（最常使用，下方）。

参考文献

邹海波主译，《脊柱外科微创手术精要》，西安世界图书出版公司，2014年出版